Альтернативная концепция финансирования и развития системы протезно-ортопедической помощи населению


Содержание
ПРЕДИСЛОВИЕ 2
АЛЬТЕРНАТИВНАЯ КОНЦЕПЦИЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ И РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ 4
ВВЕДЕНИЕ 4
ПРИЧИНЫ 4
ЦЕЛИ 6
ПРЕДЛОЖЕНИЯ 6
ПОДРОБНОСТИ 8
ИТОГИ 17
ПРОБЛЕМЫ 18




Предисловие

Уважаемые читатели! Предлагаемая Вашему вниманию идея отнюдь не нова. Её в различных формах высказывали многие и не единожды. К сожалению, у меня нет никаких документальных (в письменной или в иной форме) материалов от предыдущих авторов этой идеи, кроме отрывочных слухов о том, что такую же мысль в свое время высказывал Анатолий Прохорович Кужекин, ныне покойный. Поэтому, не претендуя на лавры первооткрывателя, я всего лишь попытался эту идею формализовать, придать логичный, последовательный вид и в таком виде преподнести ее Вам для дальнейшего обсуждения, чтобы с Вашей помощью ее протестировать, окончательно отполировать, довести до максимально завершенной формы, и только после этого попытаться продвинуть ее на самый верх, до уровня Государственной Думы, до уровня официального закона РФ.
Я, как специалист по протезам верхних и нижних конечностей, в качестве основного объекта обсуждения и многочисленных примеров привожу протез бедра, т.к. с одной стороны, он является одним из самых массово изготавливаемых протезов, а с другой - он один из наиболее дорогостоящих и технически сложных протезов, в т.ч. из-за использования коленного шарнира.
Предлагаемую идею финансирования можно применить не только для протезов верхних и нижних конечностей, но и для других изделий: ортезов, корсетов, туторов, ортопедических аппаратов, мягких повязок и др. Однако для этого необходимо более активное участие в дискуссии соответствующих специалистов, т.к. есть количественные и качественные отличия вышеупомянутых изделий от протезов и не все, что касается протезов, можно слепо переносить на них. И, следовательно, для каждого класса изделий нужен свой вариант этой идеи, в т.ч. и свои Системы Оценки Качества (сокращенно СистемыОК).
Вынося эту идею на широкое обсуждение не только специалистов и пациентов, но и всех заинтересованных лиц, я надеюсь получить от Вас аргументированные возражения и дополнения по сути проблемы, а не прогнозы по поводу будет ли принята эта идея или нет. Сомнений нет - власть имущие чиновники будут сопротивляться и чинить препоны, т.к. предлагаемая идея лишит их «законного куска» при распределении государственных средств. Это очевидно, и начинать дискуссию на эту тему смысла нет. Лучше сосредоточиться на самой идее, продумать все нюансы и подготовить не сырую идею, а полностью, до мелочей, продуманный проект, конкретный план действий.
К сожалению, отсутствует словарик к статье, что делает несколько проблематичным ее прочтение и восприятие неспециалистами, но основная суть, надеюсь, понятна и так.
Комментарии и предложения присылайте, пожалуйста, на адрес: cptm-ortho@zebra.ru на мое имя. По этому же адресу Вы можете обращаться с вопросами по практическому протезированию верхних и нижних конечностей.
С благодарностью за Ваше внимание, отзывы и поддержку,
Искренне Ваш,
Армен Микаелович Саркисян
P.S. (C) Все права защищены. Но я с удовольствием отдам эту идею нашим политикам, но только в хорошие и чистые руки.

Альтернативная концепция финансирования и развития системы протезно-ортопедической помощи населению

Введение

Президент и правительство РФ все большее внимание уделяют повышению уровня социальной защищенности всего населения страны, в т.ч. и инвалидов. Примером чему может служить нацпроект по здравоохранению. Все больше и больше выделяется средств на квалифицированную медицинскую и протезно-ортопедическую помощь.
Но, эффективность финансовых вливаний, в частности в протезно-ортопедическую помощь, по моему глубокому убеждению, крайне низка. С одной стороны растет число дорогостоящих полуфабрикатов и комплектующих, используемых при современном протезировании, вроде бы ужесточаются требования к качеству, отраженные в многочисленных документах, а с другой стороны не наблюдается рост потребительских свойств системы «пациент – Протезно-Ортопедическое Изделие (ПОИ) – окружающая среда» (для краткости назовем ее просто ПОИ), т.к. основа основ – культеприемная гильза (для протезов) остается такой же некачественной, как и 50 лет назад (хоть она сегодня изготавливается из других, более современных материалов). Много нареканий вызывает так же и юстировка протезов. В нормативно-технических документах внимание этому практически не уделяется.
Причины

Причины, как мне кажется, в следующем:
1. Низкая квалификация врачей, протезистов и техников Протезно-Ортопедических Предприятий (сокращенно - ПрОП), обусловленная:
a. низким уровнем подготовки и обучения их в отечественных учебных заведениях, при практически полной недоступности обучения за рубежом;
b. низким уровнем курсов повышения квалификации;
c. невысокой эффективностью кратковременных выездных семинаров, организуемых фирмами-производителями/поставщиками (сокращенно - ФПП) узлов, модулей, полуфабрикатов (п/ф) и материалов;
d. отсутствием у специалистов и у руководства ПрОП-ов стимулов для повышения уровня мастерства этих самых специалистов из-за царящей сегодня уравниловки в зарплатах и отсутствием здоровой конкуренции между собой как в рамках одного ПрОП-а, так и в целом по отрасли в масштабах всей страны;
e. отсутствие системы персональной сертификации специалистов (как во всех цивилизованных странах), подмененная формальным лицензированием ПрОП-ов, которое не в состоянии реально повлиять на ситуацию, что и привело всю отрасль к сегодняшнему, не побоюсь этого слова, кризису!
2. Отсутствие технического контроля над качеством выпускаемых ПОИ со стороны руководства ПрОП-ов, как по причине отсутствия объективной Системы Оценки Качества (сокращенно - СистемаОК) самого ПОИ, так и низкой квалификацией сотрудников Отделов Технического Контроля (сокращенно – ОТК).
3. Отсутствие должного контроля со стороны служб и ведомств Минздрава РФ за деятельностью самих ПрОП-ов - по причине неверно расставленных приоритетов. Из-за чего контроль сводится к всевозрастающей бюрократизации и бумаготворчеству, в результате, как говорится, за тремя соснами уже не виден лес, т.е. сам пациент и его ИНДИВИДУАЛЬНО изготовленное ПОИ.
4. Отсутствие опыта и квалификации у руководящих работников Минздрава для управления Отраслью. Решения, принимаемые ими, не только не решают имеющиеся проблемы, но и многократно усугубляют ситуацию, т.к. вносят еще большую неразбериху. Все эти дилетантские действия разрушают Протезно-Ортопедическую отрасль: изделия не изготавливаются, пациенты остаются без помощи, специалисты увольняются, предприятия влачат нищенское существование и разоряются. Пора кричать SOS, но, боюсь, пока помощь поспеет, спасать будет уже некого.
5. Отсутствие реального рынка п/ф, комплектующих и материалов для нашей сферы. Государственные тендеры и конкурсы как для производителей ПОИ, так и для поставщиков п/ф, комплектующих и материалов не приводят к уменьшению темпов роста стоимости на вышеперечисленные позиции, а их безудержный рост тормозится не рыночными механизмами здоровой конкуренции, а волюнтаристическими методами тоталитарной, нерыночной экономики с примесью коррупции.
6. Отстранение самого пациента от принятия каких-либо решений, связанных с выбором вида ПОИ, п/ф, комплектующих и материалов для него, а так же, как это не парадоксально, и от возможности влиять на качество получаемого изделия. Ведь, вся протезно-ортопедическая индустрия создана для пациентов, а не наоборот, что имеет место быть сейчас – пациенты для индустрии и чиновников!
7. Изжившая себя практика замены старых ПОИ на новые через каждые 2 года вне зависимости ни от чего! Как следствие – план на огромное количество ПОИ, и нет времени, чтобы обеспечивать качество. Я не верю, что протезист самой высшей квалификации (сколько у нас таких по стране - 5 или 10?) в состоянии в одиночку изготовить 20 (!) КАЧЕСТВЕННЫХ протезов за 20 рабочих дней одного месяца! Т.е. за 8 часов изготовить изделие, на которое требуется 30 часов работы и 52 часа вообще со всеми ожиданиями высыхания, остывания и т.д. по технологической карте! НЕ ВЕРЮ! И вам не рекомендую. И носить такие протезы НЕ РЕКОМЕНДУЮ, т.к. на таких протезах, дорога одна – на кладбище!
8. Перебои с финансированием отрасли, в результате чего вся отрасль не работает первые 3 месяца года. А иногда ее лихорадит в последние месяцы года из-за свалившихся непонятно откуда огромных средств, которые необходимо любой ценой освоить, в результате чего изготавливаются умопомрачительно дорогие протезы (цена их достигает 250 000 (!) руб. за 1 протез!!!), которые к тому же не всегда показаны пациентам (ну, зачем дедушке в 85 лет, который едва передвигается по дому и не выходит на улицу, протез бедра с коленным шарниром с гидравлическим демпфером и суперстопой (цена стопы ок. 50 000 руб.!), а все остальные комплектующие из самой дорогой титановой линии?! Ни одна самая высокоразвитая страна мира не может себе позволить такого расточительства! Так что, получается, мы богаче всех остальных? Тогда, почему мы такие нищие?

Дискуссии по поводу спорности или неоднозначности этих утверждений можно было бы вести многие часы и дни, но для экономии времени я бы хотел перейти к предложениям, направленным на улучшение и оздоровление ситуации в целом.
Цели

Для начала определим конечные цели. Их несколько:
1. Экономия средств государственного бюджета.
2. Борьба с коррупцией.
3. Повышение квалификации специалистов ПрОП-ов и их ответственности.
4. Повышение престижности специальностей в нашей отрасли.
5. Повышение качества протезно-ортопедической помощи в целом, и качества ПОИ, в частности.
6. И как следствие из всего вышеперечисленного – повышение качества жизни всего населения нашей страны, в особенности инвалидов, что полностью совпадает с основными приоритетами, провозглашенными нашим Президентом В. В. Путиным и задачами, которые он возложил на руководителя нацпроектов – Медведева Д. А.

Предложения

Вот суть предложений. Ниже будут приведены их более подробное изложение и комментарии к ним. Итак, необходимо:
1. Определить в рамках имеющегося финансирования, сколько денежных средств в среднем приходилось в год на изготовление и ремонт единицы изделия каждого уровня ампутации/поражения (сокращенно – тип ПОИ) за последние 4 года.
2. Определить среднюю трудоемкость и согласовать со специалистами ПрОП-ов величину фонда основной заработной платы для изготовления одного ПОИ для каждого уровня ампутации/поражения, а не для каждого шифра ПОИ. То же самое определить для всех видов ремонта – их несколько.
3. Определить средние производственные расходы ПрОП-ов для изготовления ПОИ для каждого уровня ампутации/поражения, а не для каждого шифра ПОИ. То же самое – для всех видов ремонта.
4. Изменить систему расценки каждого типа ПОИ так, чтобы единственной переменной в ней была суммарная стоимость полуфабрикатов и комплектующих. То же самое – для всех видов ремонта.
5. Заменить все действующие Технические Условия (ТУ) на различные шифры ПОИ, из-за их заведомой ограниченности, на открытые ТУ для каждого типа ПОИ. В новых ТУ прописать СистемуОК – см. п. 6.
6. Досконально разработать, утвердить и внедрить на все ПрОП-ы любой формы собственности аппаратно-визуальную СистемуОК, взяв за основу американскую СистемуОК, подкрепленную комплексом «Диа-След» или аналогичным ему, при участии пациента, т.к. в конечном счете, должно оцениваться качество системы «пациент – ПОИ – окружающая среда» (об этом много писалось и говорилось, но ничего не было сделано реально!), а не только качество клепанных или шовных соединений, чем и ограничиваются сегодня сотрудники ОТК.
7. По аналогии с родовым сертификатом, пенсионным фондом или материнским капиталом, на каждого гражданина, нуждающегося в ПОИ, открывается счет, и туда в начале каждого года переводятся соответствующие средства, определенные в п. 1.
8. Каждый пациент, таким образом, знает, сколько у него денег на протезирование и ремонт, и он, как реальный хозяин, самым рачительным образом начинает их тратить на себя, родного. Он сам определяет, где, когда и почем протезироваться, и будет самым активным образом влиять на качество ПОИ (см. п. 5 и 6), по принципу «кто платит, тот и заказывает музыку».
9. Предложить всем ФПП обеспечить все ПрОП-ы полным ассортиментом своей продукции, сопровождаемые необходимыми сертификатами, в количестве не менее 3-5 шт., что позволит пациенту вместе с протезистом и врачом скомплектовать ПОИ под его индивидуальные особенности и запросы.
10. ФПП п/ф и комплектующих должны распространять свои прайс-листы с обязательным указанием сроков гарантии и гарантийным ресурсом, по которым можно определить соотношение цена-качество. И, конечно, со всеми необходимыми сертификатами.

В итоге получаем открытый, демократичный, прозрачный, максимально наполненный рынок без коррупции и всевозможных откатов, к борьбе с которыми неоднократно призывали члены правительства и сам В. В. Путин при ежегодном общении со страной в прямом эфире и в своих посланиях к правительству и Госдуме. И тут начинается конкуренция и борьба за КОНКРЕТНОГО потребителя по цивилизованным законам нормального рынка!
Внедрив такую систему, мы не только поднимем качество ПОИ, но и значительно увеличим срок их службы, т.е. уйдем от этого 2-х летнего срока или от липовых заключений Медико-Технических Комиссий (сокращенно – МТК) (о необходимости замены старого изделия на новое) при ПрОП-ах, и никто не будет способствовать частому и, порой, бессмысленному протезированию. Я, как практикующий протезист, могу смело утверждать, что протезы нижних и верхних конечностей (ПНК и ПВК), изготовленные по современным технологиям, и большинство узлов и модулей для них (как отечественные, так и импортные) имеют гораздо более высокий ресурс, чем 2-3 года. И изготовление новых ПОИ каждые 2 года, с использованием новых же узлов и модулей, нецелесообразно и даже преступно, т.к. это, по сути своей, есть разбазаривание бюджетных средств. Также, уйдут в прошлое приписки и подмены одних шифров ПОИ на другие во имя повышения зарплаты специалистов ПрОП-ов на 500-1500 руб., при увеличении расходов госбюджета на сумму от 5 до 30 тысяч руб.! Умножьте это на каждого десятого пациента! Вдумайтесь, и ужаснитесь от этих цифр!
Т.е. лучше основательно изготовить одно качественное и долговечное, хоть и дорогое, ПОИ, чем несколько дешевых и опасных для здоровья. Тут уместно вспомнить фразу, приписываемую миллионеру Рокфеллеру: «Я не настолько богат, чтобы позволить себе покупать дешевые вещи».
Воистину, мы не настолько богаты,
чтобы позволять себе дешевые ПОИ!
Ведь, в конечном итоге, они обходятся нам гораздо дороже!

Подробности

Вот более подробное изложение и комментарии к вышеизложенным пунктам моего предложения:

1. Определить в рамках имеющегося финансирования сколько денежных средств в среднем приходилось на изготовление и ремонт единицы изделия каждого уровня ампутации/поражения за последние 4 года.

Но тут есть несколько нюансов. В 2003 и 2004 годах финансирование отрасли шло через Комитеты Социальной Защиты Населения (КСЗН). С 2005 года финансирование идет из двух независимых источников – ФСС и из КСЗН. Причем финансирование от ФСС так же делится на две части – финансирование лиц, получивших трудовое увечье, и всех остальных лиц, имеющих группу инвалидности. КСЗН же финансирует всех нуждающихся в ПОИ, которые не имеют группы инвалидности. Поэтому все эти финансовые потоки надо суммировать и всех пациентов уравнять, выделив в отдельную группу только первичных пациентов, у которых еще не полностью сформировался объем культи. Есть еще альтернативное мнение, что всех пациентов (инвалидов) надо ранжировать по их социальной то ли ценности, то ли активности, то ли еще как, но в любом из этих вариантов сутью является дифференцирование (ранжирование) выплат. Т.е. чем моложе и активнее пациент (инвалид), чем больше он сможет принести пользы обществу, тем больше денег он должен получить на протезно-ортопедическую помощь. С одной стороны это логично: надо инвестировать средства согласно прибыльности проекта. И какой смысл вкладывать деньги в стариков. Но с точки зрения социальной справедливости возникает противоречие и проявляется определенная циничность и подлость, я бы добавил, предательство. Ведь ранжируя пациентов (инвалидов) мы как бы подразумеваем наличие людей первого сорта и второго сорта. И кто сказал, что наши старики, которые потом и кровью защищали и строили нашу страну, недостойны иметь хорошие качественные медикаменты, пенсии, Протезно-Ортопедические Изделия и т.д. Почему дедушка-ветеран не должен ходить на хорошей гидравлической или пневматической коленке или нормальной стопе. Чем он хуже молодого воина-«афганца» или воина-«чеченца»? Все они воевали и защищали нашу Родину и нас с Вами. Проявляя отношение к старикам как к людям-балласту или людям второго сорта мы предаем их, плюем им в души, и этим воспитываем нашу молодежь в духе неуважения к старшему поколению. И они таким же образом поступят с нами! Какое же будущее мы готовим нашим уважаемым старикам, да и себе тоже? В общем, я против ранжирования пациентов. Но вернемся к основной теме. Конкретный пример: ПРЕДПОЛОЖИМ (Внимание! Цифры, за отсутствием доступа к официальным данным, взяты из воздуха), что за период с 2003 по 2006 гг. включительно, из всех источников финансирования на протезы бедра и все ремонты всех протезов бедра было израсходовано 3 225 261 435 руб. и было изготовлено 69 615 протезов бедра любого типа. Делим все эти деньги на штуки и понимаем сколько государство потратило денег в ГОД на изготовление и ремонты одного протеза бедра. Получаем 46 300 руб. в ГОД на ОДИН протез! И так по всем уровням ампутации/поражения. Более подробно см. файл EXCEL «Расчеты к альтернативе абс. знач.» лист «Финансирование».

2. Определить среднюю трудоемкость и согласовать со специалистами ПрОП-ов величину фонда основной заработной платы на одно ПОИ для каждого уровня ампутации/поражения.

Она образует фонд зарплаты для специалистов т.е.: протезиста, врача, техника и подмастерья. И эта сумма должна быть такой, чтобы, изготавливая 5 ВЫСОКОКАЧЕСТВЕННЫХ протезов или разумное кол-во других ПОИ в месяц, протезисты и врачи получали по 35 – 40 т. руб., а техники и д.р. персонал по 25 – 30 т. руб. чистыми, т.е. после вычета НДФЛ. Более подробно см. файл EXCEL «Расчеты к альтернативе абс. знач.» лист «ЗП спецам». Заработная плата всех вышеперечисленных специалистов должна быть сдельной, при непременном условии – наличии строгой и обязательной СистемойОК, через которую будут проводиться ВСЕ выдаваемые изделия! Главное, чтобы при определении этого разумного количества оно было действительно РАЗУМНЫМ. Исходя из моего личного опыта и опыта многочисленных коллег, могу смело утверждать, что работая в одиночку, без техника, и уделяя должное внимание пациенту и его изделию, реально изготовить до 5 КАЧЕСТВЕННЫХ протезов бедра или голени. Работая же в паре с техником, возможно изготовить до 8 протезов. И один грамотный техник, может одновременно обслуживать работу двух протезистов. Поэтому, в электронной таблице в состав бригады входят два протезиста и по одному врачу, технику и подмастерью.
С другой стороны, можно предложить другой вариант – каждый протезист сам назначает себе зарплату – и пусть ею регулирует поток пациентов к себе и конкурирует с ее помощью с другими протезистами. И если он сильно завысит себе цену, то рискует остаться без заказчиков, а если сильно демпингнет, то может захлебнуться в потоке пациентов и начнет гнать брак. В итоге, через некоторое времы все встанет на свои места и пациенты будут голосовать за того или иного специалиста кошельком.

3. Определить средние производственные расходы ПрОП-ов для изготовления ПОИ для каждого уровня ампутации/поражения, а не для каждого шифра ПОИ.

Т.е. на каждый тип ПОИ должны быть определены абсолютные значения, в рублях, а не в процентах:
a. Суммарная стоимость средней величины расходов сырья, основных и вспомогательных материалов,
b. Средняя величина производственных (накладных) расходов: зарплата руководству ПрОП-а, всего административно-хозяйственного и непроизводственного персонала, расходы по амортизации оборудования, аренда земли и помещений, оплата коммунально-бытовых расходов (вода, свет, отопление, канализация) и т.д.
c. средняя величина прибыли, которая должна тратиться на обучение и повышение квалификации специалистов и др. работников, закупку новых технологий и оборудования, на ремонт здания, на рекламу, на накопления и т.д., т.е. на развитие ПрОП-а, как нормальной коммерческой структуры.
А можно поступить по аналогии с зарплатой протезистам (см. последний абзац предыдущего пункта)


4. Изменить систему расценки каждого типа ПОИ так, чтобы единственной переменной в ней была суммарная стоимость полуфабрикатов и комплектующих.

Т.е. необходимо разработать и принять новый тип калькуляций, по одной на ПОИ для каждого уровня ампутации/поражения, где стоимость материалов, накладные и производственные расходы, основная заработная плата и абсолютная величина прибыли будут величинами постоянными, вне зависимости от суммарной стоимости комплектующих изготавливаемого ПОИ. Дело в том, что согласно нынешним калькуляциям, величина прибыли имеет фиксированную процентную величину равную 35% от себестоимости ПОИ (хотя, на самом деле, по устной договоренности между плательщиком (ФСС) и ПрОп-ами, норматив прибыли урезан до 15%), а в абсолютном исчислении величина прибыли прямо пропорциональна себестоимости и, соответственно, чем больше себестоимость, тем больше прибыль. А себестоимость, при постоянстве величин основной заработной платы и нормы накладных расходов, можно увеличивать только за счет увеличения стоимости п/ф, комплектующих и материалов, что и имеет место быть. Соответственно, на сегодняшний день руководство ПрОП-ов очень заинтересовано в постоянном и неуклонном повышении цен на комплектующие и п/ф, и причем, не только из-за желания заработать для родного предприятия побольше денег, но и из-за пресловутых откатов! Для этого используются все мыслимые и немыслимые способы и лазейки для «протаскивания» соответствующих ФПП через заградительный барьер – конкурс поставщиков для ПрОП-ов. А лазеек, поверьте, много и всех их не перекрыть! И действительно, конкурс поставщиков п/ф, материалов и комплектующих не справляется с основной своей обязанностью, а именно – создание реальной и прозрачной конкуренции между ФПП, которая могла бы привести к снижению цен. И, поверьте, нет смысла ужесточать условия проведения конкурсов – ни к чему хорошему это не приведет и лазеек меньше не станет, они просто станут более изощреннее. Так вот, единственной переменной во всей калькуляции должна стать суммарная стоимость всех п/ф и комплектующих – это величина будет зависеть только от воли пациента и его предпочтений. Т.о. все, начиная от директора ПрОП и заканчивая пациентом, знают фиксированную величину производственных (накладных) расходов, стоимость материалов, труда специалистов и абсолютную величину прибыли. И никто не будет заинтересован в использовании дорогих п/ф и не будет всеми правдами и неправдами лоббировать более высокие цены на конкурсах производителей ПОИ, да и смысл в этих «серых» и непонятных конкурсах отпадет. Следовательно, изделие будет назначаться пациенту именно то, которое ему необходимо по медико-социальным показателям (тип ПОИ) и доступно по финансам (по комплектации), а не то, которое выгодно предприятию в целом, лично директору или какому-либо специалисту!

5. Заменить все действующие Технические Условия (ТУ) на различные шифры ПОИ, из-за их заведомой ограниченности, на открытые ТУ для каждого типа ПОИ.

Дело в том, что для работы по созданию ТУ требуются средства, которые не выделялись в свое время в должном объеме Министерством труда и социального развития. Поэтому, каждая ФПП на свои собственные средства создавало ТУ на ПОИ, где были прописаны (читайте – разрешены) только «свои» материалы, п/ф и комплектующие. И, соответственно, никто не хотел создавать открытые ТУ, которыми могли бы «любезно» воспользоваться фирмы-конкуренты. Но ТУ, созданные автором этих строк на основе своего дипломного проекта, на протезы верхних конечностей (ПВК) с шифрами ПР2-57 и ПР2-58 впервые провозгласили полную открытость по использованию материалов, п/ф и комплектующих, не только известных на сегодняшний день, но и любых других, могущих появиться в будущем. Такими открытыми и должны быть ТУ на ПОИ для каждого уровня ампутации/поражения, дающие полную свободу выбора п/ф и комплектующих для комплектации ПОИ, при условии совпадения посадочных и крепежных соединений, а так же по нагрузочной способности и при наличии соответствующих документов (сертификатов), разрешающих их использование на территории РФ. Т.е. должны быть созданы по одному универсальному ТУ на протезы стопы, голени, бедра, вычленения тазобедренного сустава и гемипельвектомии, пальцев и ладони, предплечья, плеча, вычленения плечевого сустава и межлопаточно-грудной ампутации. И в каждом их этих ТУ, помимо всего прочего, должна быть прописана СистемаОК для соответствующего уровня ампутации/поражения (см. п.5). Вот тогда эти ТУ и станут реальным документом, по которому можно будет производить выдачу готового изделия пациенту.

6. Досконально разработать, принять и утвердить аппаратно-визуальную СистемуОК, взяв за основу американскую СистемуОК, подкрепленную комплексом «Диа-След», при обязательном и активнейшем участии самого пациента, т.к. в конечном счете, должно оцениваться качество системы «пациент – ПОИ – окружающая среда» (об этом много писалось и говорилось, но ничего не было сделано реально!), а не только качество клепанных или шовных соединений, чем и ограничиваются сегодня сотрудники ОТК.

Вашим покорным слугой на страницах Вестника российской гильдии протезистов-ортопедов (см. номера Вестника №3, №4 и №9) были опубликованы для обсуждения СистемыОК для протезов голени и протезов предплечья, но, к сожалению, отзывов не последовало. Так же были предприняты несколько безуспешных попыток внедрить их на трех российских ПрОП-ах в периоде с 1996 по 2006 г. Разработанный в Санкт-Петербурге комплекс Диа-След, замечательный и мощный аппаратно-программный инструмент, который имеется на многих ПрОП-ах, по моему глубокому убеждению, мог бы с большей эффективностью быть использован при юстировке и выдаче ПОИ. Но на большинстве ПрОП-ов он просто пылится или используется для производства стелек, что само по себе неплохо, но это стрельба из пушки по воробьям. И эта СистемаОК должна стать реально действующим барьером на пути того безобразия, которое массово производится сейчас и по преступной халатности многих называется «Протезно-Ортопедические Изделия». Скажу откровенно, качество нынешних ПОИ, с моей точки зрения, не выдерживает никакой критики и просто аморально! Готов это доказать в открытом публичном споре на реальных пациентах! Отрадно признавать факт значительного скачка качества продукции некоторых (но не всех) отечественных производителей узлов, модулей и п/ф. Очень хочется чтобы уже настала долгожданная пора подъема качества самих ПОИ, т.к. одними хорошими п/ф и комплектующими качество ПОИ не достигается, хотя многие до сих пор так и думают! Вот типичный пример: –Мы сделали шикарный протез бедра нашему пациенту. –Какой? –На крутейших импортных узлах и модулях! –А культеприемник? –Гильза бедра максимальной готовности (ГБМГ)! ?!?!!!! Для специалистов комментарии не требуются, а для всех остальных – см. словарик в конце статьи. Пора нашим «протезистам» научиться лепить нормальные культеприемники и грамотно их юстировать, пора бороться за самого пациента, привлекая его своим высоким мастерством и профессионализмом, а не гнаться за количеством псевдоизделий и, соответственно, неправедно заработанной зарплатой. И врачам пора с большей душой относиться к пациентам, учить их правильно пользоваться изделиями и назначать им то, что нужно (а не то, что есть на складе или что принесет больше выгоды предприятию или им самим), а не только заполнять многочисленные бумажки. По поводу бумажек. Исходя из вышесказанного, считаю целесообразным пересмотреть и в корне изменить всю ту бумажную круговерть с МТЗ, ИПР и направлениями, а так же абсурдное согласование ПОИ с ценой больше 100 000 руб. Во всем этом просто не будет никакого смыла и эта искусственная конструкция должна быть устранена и заменой ей должна стать предлагаемая система! И хочется отметить еще один факт – предлагаемая СистемаОК, благодаря своей объективности, защищает не только пациентов от нерадивых специалистов, но и позволяет оградить специалистов ПрОП-ов от некоторых неадекватных пациентов, выдвигающих заведомо невыполнимые и, подчас, абсурдные требования к ПОИ, типа: «Протез плохой – он меня не ходит». Т.о. предлагаемая СистемаОК – это обоюдоострое оружие, стоящее на страже интересов как пациентов, так и специалистов ПрОП. Кстати, о неадекватных пациентах – пора в обязательном порядке в штатное расписание ПрОП-ов ввести должность психолога-психиатра для работы с первичными ампутантами, не полностью оправившимися после ампутационного шока, и с пациентами с отклонениями в психике.

7. По аналогии с родовым сертификатом, пенсионным фондом или материнским капиталом (т.е. аналогичные механизмы уже существуют и отлажены и ничего нового по сути создавать не надо), на каждого нуждающегося в ПОИ гражданина открывается счет, и туда в начале каждого года переводятся соответствующие средства, определенные в п. 1.

Просто так гражданин не имеет права обналичить и снять со своего счета эти деньги. Он может их потратить только на соответствующую протезно-ортопедическую помощь и реабилитацию. Но, я предложил бы позволить пациенту – владельцу счета обналичить часть ее при определенных жестких условиях, чтобы потом, после растраты этих средств, он, имея необходимый резерв, не просил бы финансовой помощи у государства при возникновении каких-либо чрезвычайных условий:
a. Сделать достаточно невыгодный процент обналичивания, например 75%, т.е. из 100 000 руб., только 25 000 руб. достаются пациенту, а 75 000 руб. возвращается в госбюджет. Или 50%.. С одной стороны величина процента должна быть достаточно велика, чтобы пациенту было жалко без особой надобности обналичивать деньги, а с другой стороны, он должен быть достаточно мал, чтобы конкурировать с возможными предложениями со стороны. Это, позволит возвращать определенное количество средств обратно в госбюджет и одновременно создаст заслон для криминального обналичивания средств путем преступного сговора пациента с протезистом или руководителем ПрОП-а.
b. При обналичивании средств и/или при их использовании на иные цели помимо протезирования и реабилитации, пациент обязан оставить на счете сумму равную полуторной стоимости последнего ПОИ, чтобы при наступлении каких-либо форс-мажорных обстоятельств у него был бы резерв для ремонта или повторного протезирования.
c. Разрешить пациенту компенсировать свои транспортные расходы, связанные с протезированием, т.к. согласно действующему законодательству, бюджет оплачивает пациенту только две поездки до места протезирования и всего лишь 1 неделю проживания в гостинице, и пациенты превращаются в крепостных. Реально же требуется как минимум 5-6 визитов или постоянное проживание от 2 до 4 недель. Почему бы пациенту, а при необходимости и его сопровождающему, не позволить большей свободы передвижения. Этим самым мы не привязываем его к протезированию только в своем регионе, повышая КОНКУРЕНЦИЮ между ПрОП-ами всей страны и даже за ее пределами, т.к. закон декларирует право пациента протезироваться там, где он пожелает. Хочется надеяться, что это не просто пустая декларация! От себя добавлю, что есть на земле Российской специалисты, которые безбоязненно и успешно конкурируют со своими западными коллегами!
d. Также предлагаю разрешить использование части средств на приобретение автомобиля более комфортабельного и безопасного чем «Ока».
e. Все средства, оставшиеся после смерти пациента на его счете, полностью возвращаются обратно в бюджет.

8. Каждый пациент, таким образом, знает сколько у него денег на протезирование и он, как реальный хозяин, самым рачительным образом начинает их тратить на себя, родного. Он сам определяет когда, где и почем протезироваться, имея в виду, что каждое протезирование будет сопровождаться обязательными проплатами на:
a. накладные и производственные расходы и прибыль ПрОП-а,
b. зарплату специалистам,
c. возможно, на дополнительные траты на дорогу,
d. и, соответственно, комплектующие и п/ф, согласно пожеланиям пациента, в рамках оставшихся средств.
Чем реже он протезируется, тем меньшую долю будут составлять эти обязательные постоянные проплаты (пункты a, b, c) и тем больше денег он накопит для пункта «d» и, соответственно, более «крутой» протез сможет себе заказать. И такой пациент самым активным образом будет влиять на качество ПОИ (см. п. 5 и 6), способствуя повышению этого самого качества, по принципу «кто платит, тот и заказывает музыку».

9. Обязать все ФПП обеспечить все ПрОП полным ассортиментом своей продукции, сопровождаемые необходимыми сертификатами, в количестве не менее 3-5 шт.

(или больше, при согласовании ФПП с ПрОП-ом) каждого наименования и быть готовым в кратчайшие сроки допоставить необходимые позиции. Т.о. на складе всех ПрОП-ов будет постоянно находиться широкий спектр п/ф и комплектующих, что позволит пациенту с протезистом и врачом скомплектовать ПОИ под его индивидуальные запросы и особенности. Этим мы убиваем сразу несколько зайцев:
a. Открываем всем инвалидам и специалистам ПрОП-ов РФ доступ к широкому спектру отечественных и иностранных п/ф и комплектующих.
b. Позволяем всем ФПП присутствовать на всех ПрОП-ах страны.
c. Избавляем руководство ПрОП-ов от мучительного выбора поставщиков с одной стороны, а с другой стороны - от возможности злоупотреблять своим служебным положением, отдавая свое предпочтение тем или иным поставщикам на, подчас, корыстной основе.
В итоге получаем открытый, демократичный, прозрачный, максимально наполненный рынок без коррупции и всевозможных откатов, к борьбе с которыми неоднократно призывали члены правительства и сам В. В. Путин при ежегодном общении со страной в прямом эфире и в своих посланиях к Госдуме.

10. ФПП п/ф и комплектующих должны распространять свои прайс-листы с ценами, и с обязательным указанием сроков гарантии и гарантийным ресурсом, по которым можно определить соотношение цена-качество. И, конечно, со всеми необходимыми сертификатами. И тут начинается конкуренция и борьба за КОНКРЕТНОГО потребителя по цивилизованным законам нормального рынка!

Сравнивая эти показатели с аналогичными изделиями других производителей, пациент совместно с протезистом и врачом определяют оптимальную поэлементную комплектацию изделия. Для примера возьмем пациента с ампутацией бедра. Ему показан протез бедра, в котором должен быть, как правило, и коленный шарнир. Какой тип шарнира – замковый, с подтормаживанием или свободный, определяет врач с протезистом, а какой именно шарнир - одноосный или четырехосный, на каких подшипниках – качения или скольжения, с каким демпфером – механическим, пневматическим или гидравлическим, чьего производства и по какой цене – уже выбирает пациент с помощью протезиста и врача, ориентируясь на имеющиеся остатки средств. И так по всем необходимым компонентам. При наступлении гарантийного случая ФПП должны бесплатно заменить модуль. Что касается стоимости ремонтных работ и расходов на дорогу для пациента, то тут есть два мнения:
a. Их должны оплачивать ФПП, которым принадлежат заменяемые по гарантии детали.
b. Пациент сам должен оплачивать их, чтобы был некий материальный стимул и ответственность за бережное отношение к ПОИ, находящемся под гарантией.
На этом фоне необоснованно завышать или фальсифицировать гарантийный срок/ресурс своих изделий фирмам-производителям/поставщикам (ФПП) будет невыгодно, так же как и просто так завышать цены. Главным будет соотношение цена-качество, а не что-то иное. В качестве примера можно привести рынок пива. Как бы не колебался курс доллара или Евро, как ни менялись цены на бензин, цены на пиво изменяются слабо. Причина – насыщенность рынка, наличие конкуренции, доступ в свободную продажу и наличие свободных платежеспособных покупателей. Кто-нибудь слышал о каких-либо откатах или скандалах по поводу взяток на пивном рынке? Лично я – нет! Единственное что, я бы запретил – это какие-либо лотереи и поощрительные призы пациентам от ФПП. Говоря про качество п/ф и комплектующих и их гарантированный ресурс, хотелось бы озвучить некоторые рекомендации к процедурам их тестирования:
a. Согласно РСТ РИСО 10328 допускается замена эластичных буферов и прокладок жесткими элементами таких же габаритов. При статических нагружениях, где измеряется уровень текущей и остаточной деформации, я это считаю обоснованным и допустимым, но предлагаю проводить еще дополнительно аналогичные тесты для тестирования именно этих прокладок и буферов, т.к. они играют значительную роль в конструкции и влияют на реальную долговечность самого модуля и всего ПОИ в целом. То же касается и циклических (динамических) нагружений.
b. Там же не обращено внимания на ресурс шарнирных соединений в движении, так же как и на долговечность механических, пневмо- и гидродемпферов, а также электронных следяще-регулировочных устройств (сюда надо добавить определение ресурса их элементов питания) т.к. именно долговечность всех вышеперечисленных устройств является основополагающей наряду с механической прочностью и надежностью самих модулей! Считаю целесообразным циклически тестировать шарнирные соединения в полном диапазоне их ДВИЖЕНИЯ в штатной комплектации буферов, прокладок, демпферов и приводов и т.д.. И результаты всех этих тестов должны быть в комплексе отражены в прайс-листах в виде конкретных ресурсных цифр, дабы показать реально товар лицом.

11. Я, как практикующий протезист по нижним и верхним конечностям (ПНК и ПВК), могу смело утверждать, что многие узлы и модули для ПОИ (как отечественные, так и импортные) имеют гораздо более высокий ресурс, чем 2-3 года. И изготовление новых ПОИ с использованием новых же узлов и модулей нецелесообразно и даже преступно, т.к. это, по сути своей, есть разбазаривание бюджетных средств.

Видимо, как-то в связи с этим, в инструкции, утвержденной приказом Министерства социального обеспечения РСФСР №35 от 15 февраля 1991 г.,(стр.5, гл.5, п.17, первый абзац) появилось распоряжение об изъятии, в обязательном порядке, у пациентов старых ПОИ при выдаче новых. Куда девать эти старые ПОИ или что с ними делать, там не написано. Но, при этом, в картах пациентов появилась еще одна бумажка, документом назвать ее язык не поворачивается, под названием акт сдачи-приемки старого ПОИ, за подписями двух человек – пациента и сотрудника медотдела ПрОП-а! Пустая формальность, но сколько времени и сил она отнимала! Потом, видимо, осознав всю абсурдность этого, появился «Перечень технических средств реабилитации (ТСР), не подлежащих сдаче по истечении сроков пользования ими» утвержденный приказом Минзравсоцразвития РФ от 12 апреля 2006 г. №283, где в п. 2 читаем «Протезы, в том числе эндопротезы, и ортезы». Зачем, спрашивается, городить огород и заниматься таким бумаготворчеством?
Еще один пример метания из одной крайности в другую – сроки замены ТСР. В той же 35 инструкции (стр.5, гл.5, п.17, первый абзац) отменяются фиксированные сроки замены ПОИ и эти сроки заменяются на, вроде бы логичное, определение необходимости замены старого ПОИ на новое по решению Медико-Технической Комиссии, которая … состоит из сотрудников ПрОП! Ну о какой объективности тут может идти речь, если члены МТК сами заинтересованы в максимально частом изготовлении ПОИ для максимально большего числа пациентов, да еще и подчинены своему руководству, крайне заинтересованному в том же! В результате мы имели поголовное, ежегодное перепотезирование всех и вся! Поэтому, для предотвращения этого беспредела, на практике мы имели «устную договоренность» между руководством ПрОП-ов и плательщиком (в лице КСЗН или ФСС) о соблюдении тех же пресловутых двух лет! Т.е. 35 инструкция при своей, на первый взгляд, правильности, не работала! И вот появился новый, призванный достойным образом заменить неработающую инструкцию, приказ, … возвращающий сроки замены ПОИ! Это Приказ № 282 от 12 апреля 2006 года «Об утверждении сроков пользования техническими средствами реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены», за подписью Министра здравоохранения и социального развития РФ Зурабова М. Ю. В этом приказе указаны максимальные сроки пользования, среди прочих позиций в п. 7 находим «Протезы, в том числе эндопротезы, и ортезы: -протезы верхних и нижних конечностей, ортезы верхних конечностей, корсеты – 2 года (для детей – 1 год)». Чуть ниже, там же: «протезы нижних конечностей для купания – 3 года». История сделала круг и мы вернулись в 1989 год, т.е. вместо развития мы топчемся на месте, наступая при каждом шаге на одни и те же грабли! Иметь фиксированные сроки замены ПОИ нецелесообразно, т.к. носятся и изнашиваются они очень индивидуально, как на пример, одежда, обувь, автомобили и т.д. И нигде же нет нормативов, как часто человек должен обновлять свой гардероб или автопарк. Предлагаемая же система легко и просто, самым естественным образом решает вопрос долговечности изделий и входящих в их состав комплектующих. Хочу так же отметить нездоровую тенденцию у некоторых фирм-производителей, которые сознательно, с подачи некоторых руководителей ПрОП-ов, закладывают элементы недолговечности в конструкцию своих п/ф и комплектующих, дабы ПрОП-ы могли почаще ремонтировать или заново протезировать пациентов, чтобы заработать побольше денег, невзирая на увеличение расходов бюджетных средств. Нормальная конкурентная борьба позволит устранить это безобразие без каких-либо карательных мер – такие фирмы просто перестанут существовать, либо возьмутся за ум и начнут производить конкурентноспособную продукцию.

Итоги

Подводя итоги, хотелось бы нарисовать картину, надеюсь, не такого уж и далекого будущего, когда государство, как в сказке, повернется ЛИЦОМ к народу и его самой незащищенной и обездоленной части – инвалидам, и примет закон, основанный на настоящей идее. Итак, рассмотрим умного, мудрого, работящего и социально активного Пациента с протезом бедра:
Пациент в этом году, с грехом пополам, получил ПОИ непонятного качества, но умудряется им пользоваться. Прекрасно, мы за него рады! На следующий год на рождественские праздники он получает письмо, где его поздравляют с перечислением положенных ему средств на его именной счет. Он может тут же заказать новое ПОИ, но большую часть средств ему придется отдать ПрОП-у в виде немалых накладных расходов и зарплат специалистам. Т.к. наш Пациент умный, то он потерпит годик-другой и, накопив достаточно средств, придет и закажет нормальный протез. Придирчиво, но строго в рамках системы ОТК, примет готовое изделие вместе с паспортом этого изделия, где будет расписана комплектация ПОИ с указанием ресурсов на каждый модуль. Пациент получит то, что хотел и мог оплатить, возможно, с доплатой из собственных средств, если денег на счету пока маловато, а ПОИ хочется сейчас и именно в такой комплектации. Ура! Мы от всей души поздравим его! На таком ПОИ он сможет проходить лет 5-6 а то и более, по необходимости ремонтируя его на средства со своего счета (за исключением гарантийных ремонтов от ПрОП-а и ФПП). А за это время у него копятся денежки на счету. И не малые. Через некоторое время, когда настоящий протез поизносился, но не до конца, а так, чтобы прослужить еще немного в качестве ЗАПАСНОГО, наш Пациент заказывает протез-мечту и чувствует себя полностью реабилитированным и полноценным членом нашего жестокого и циничного общества. А деньги потрачены не полностью и/или продолжают накапливаться! Почему бы их не использовать на санаторно-курортное лечение в стране и за рубежом, на обновление инвалидного транспорта или др. жизненно необходимые вещи. А почему бы и нет? Но обо всем этом, как и что, нужна более широкая дискуссия, к чему я Вас и призываю.

Проблемы

Но, какими бы радужными перспективами не сияла эта идея, на пути ее реализации стоят достаточно много проблем субъективного и объективного происхождения. Вот некоторые субъективные:
1. Нежелание чиновников Минздрава (на сегодняшний день) и др. чиновников всех региональных уровней, а так же руководителей ПрОП-ов упускать из рук «лакомый кусок» распределения финансовых потоков и «сладкие крошки» откатов. Тут уж понадобится политическая воля высшего руководства страны! Господа Путин и Медведев, вся надежда на Вас! Хотя по поводу директоров ФГУП-ов и ГУП-ов у меня есть идея. Правда, пока эту идею начнем обсуждать, все ФГУП-ы и ГУП-ы будут приватизированы, а жаль, т.к. есть неплохая, с моей точки зрения, идея об укреплении государства как равноправного участника рыночной борьбы, о которой так настойчиво говорит наш уважаемый Президент. Но об этом ниже.
2. Нежелание и не способность части специалистов ПрОП переобучаться и работать по-новому;
3.
А вот некоторые объективные трудности:
1. Реальное отсутствие достаточного числа грамотных реально практикующих специалистов:
a. Врачей;
b. Протезистов;
c. Техников;
d. Работников ОТК.
2. Реальное отсутствие достаточного числа грамотных учителей и инструкторов в учебных заведениях и на курсах повышения квалификации, готовящих новые кадры для нашей протезно-ортопедической индустрии и отсутствие материального стимула заниматься этим;
3. Отсутствие программы обучения современному протезированию, но возможно я тут ошибаюсь. Дай Бог, если я ошибаюсь.
4. Не до конца проработанная СистемаОК и ее увязка с Диа-Следом или иным инструментом, но это легко поправимо, при небольшом финансировании;
5. Необходимость провести широчайший ликбез среди пациентов, чтобы ознакомить их со всевозможными видами современных ПОИ, касаемых их уровня ампутации/поражения и всего ассортимента п/ф, комплектующих и материалов. Лично у меня это занимает от 2 до 4 часов общения с каждым из пациентов, приходящих ко мне на прием. Предлагаю воспользоваться опытом ведущих ФПП, в первую очередь - это фирма ОТТО БОКК, и национальных обществ и академий протезистов-ортопедов ведущих мировых держав (США, Германии и д.р.) – с их любезного разрешения или путем приобретения у них прав на перевод и публикацию, издать широким тиражом книги/брошюры с поуровневой классификацией и подробным обзором всех известных типов и конструкций ПОИ, написанных доступным языком для широких, к сожалению, достаточно темных и непросвещенных в этой области, слоев наших нынешних и потенциальных пациентов. Т.е. издать хорошо иллюстрированные книги под условным названием «Все про протезы рук», «Все про протезы ног» или «Протезы для диабетиков и больных с сосудистой недостаточностью», «Спортивные протезы», «Протезы для детей и подростков» и т.д. с обязательным словариком всех технических и медицинских терминов. Для этого нужны как специалисты, так и средства! И если денег найти в резервном фонде можно, то специалистов можно пересчитать по пальцам двух рук.
6. Проблема с получением статистической информации о количестве ПОИ и о затраченных на них средствах. Дело в том, что в 2003 и в 2004 году плательщиком был Комитет социальной защиты населения (КЗСН), а с 2005 - Фонд Социального Страхования (ФСС). Необходимо получить информацию из двух источников, один из которых - КСЗН, скорее всего, уже заархивировал данные, и получить их представляется довольно-таки проблематичным.

Армен Микаелович Саркисян
Просмотров: 4490

Статья добавлена пользователем: Михалыч

добавить статью