Подготовка к протезированию после ампутации нижней конечности


Ведение непосредственного послеоперационного периода после ампутации конечностей является исключительной прерогативой хирурга, комплекса специалистов ЛФК и физиотерапии лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), в котором пациенту была произведена ампутация. Ведение послеоперационной раны, применение физиологически выгодного положения культи в гипсовой повязке, медикаментозное обеспечение, физиотерапия, возможность и необходимость лечебной физкультуры в этот период – компетенция специалистов ЛПУ, так как задачей врачей в этот период является оптимальное заживление культи.
Лишь после снятия операционных швов пациент, как правило, переводится под контроль амбулаторной службы, в рамках которой решается вопрос о дальнейшей реабилитации.
Типичной ошибкой является необоснованное отсрочивание начала протезирования. Существование неких временных «правил» (начало протезирования через месяц, два месяца, полгода и т.п. после ампутации) без каких либо оснований ухудшает реабилитационный прогноз. Никакие из этих догматизированных сроков не являются и не могут быть определяющими для начала протезирования. Каждый пациент индивидуален (общесоматическое состояние, возникшие при заживлении культи проблемы и т.д.).
Показанием для специализированной подготовки и начала протезирования являются два условия:
1. Полное заживление культи;
2. Общее соматическое состояние пациента, позволяющее начать протезирование.
Чем раньше пациент встает на протез(ы), тем меньше утрачиваются динамические навыки, тем больше возможностей для реализации реабилитационного потенциала и оптимизирована адаптация к протезам.
После ампутации возникают патофизиологические, морфологические и клинические изменения во всех тканях культи: остеопороз кости, не испытывающей привычной нагрузки; инфильтрация и отечность мягких тканей культи, келоидный спаянный с подлежащими тканями послеоперационный рубец торца культи, контрактуры в суставах, мышечная слабость корпуса, наклон таза в сторону ампутированной конечности с одновременным смещением его в сторону сохраненной нижней конечности и возможное формирование сколиотической деформации позвоночника; а в случае ампутации бедра - склонность к гиперлордозированию (чрезмерный прогиб) поясничного отдела позвоночника.
Борьба с остеопорозом кости – своевременная вертикализация, то есть постановка на протез.
Для устранения инфильтративных изменений и отечности мягких тканей, формирования рубца предлагается ношение компрессионного чехла на культю или эластичное бинтование культи, а также массаж рубца. Традиционно на конце культи присутствует келоидный послеоперационный рубец, который может быть спаян с подлежащими тканями, иногда достаточно глубоко. Рубец будет формироваться (приобретать свои окончательные качества – эластичность, подвижность, безболезненность) в течение одного года (максимум 1,5 лет) после ампутации. Важно в этот срок принять необходимые меры для формирования его положительных характеристик.
Для борьбы с контрактурами в крупных суставах применяется специализированная ЛФК культей.
Профилактикой мышечной слабости корпуса и гиперлордозирования поясничного отдела позвоночника являются силовые упражнения для мышц спины.
Общеукрепляющая ЛФК (сотни видов упражнений от различных авторов), собственно как и общий массаж культи, могут самостоятельно или по назначению врача ЛПУ применяться пациентом, но не являются специфическими для подготовки к будущему протезированию.
Итак, меры, предпринимаемые для подготовки к протезированию:
1. массаж рубца культи;
2. дозированная компрессия культи (ношение силиконового или текстильного
компрессионного чехла, или эластичное бинтование культи);
3. специализированная ЛФК культей;
4. силовые упражнения для мышц спины.

1. Массаж рубца культи

производится 2-3 раза в день, продолжительность сеанса 5-7 минут. Методика:
а. «Поглаживание» - легкими гладящими движениями ладоней «продвинуть» лимфу (жидкость) со всей поверхности культи в направление от нижнего (дистального) отдела культи к верхнему (проксимальному) в район расположения паховых лимфатических узлов (культя бедра) или лимфатических узлов подколенной ямки (культя голени и стопы) – в два захода общей продолжительностью 7-10 секунд;
б. «Растирание» - ладошкой осторожно растереть область рубца на торце культи до легкого потепления тканей – продолжительностью около 10 секунд;
- повторить «Поглаживание»;
в. «Разминание» - пальцами рук осторожно разминать рубец, стараясь освободить его от сращения с глубжележащими тканями. Приемы разминания – импровизация пациентом при проведении массажа. После каждого приема разминания (в среднем по 30 секунд каждый) обязательно «Поглаживание».
Общая продолжительность разминания порядка 5 минут.
В финале повторить «Растирание».
Еще раз «Поглаживание»;
г. «Вибрация» - расслабляющее легкое похлопывание, покачивание мягких тканей в области нижнего отдела культи. По продолжительности 5-10 секунд.
В завершении - «Поглаживание».

Попытки придать келоидному рубцу позитивные характеристики спустя год после ампутации, как правило, безрезультативны.

2. Дозированная компрессия культи

Дозированная компрессия уменьшает отечность, снижает инфильтративные изменения мягких тканей, способствует приведению культи как минимум к исходной форме. Как максимум будет способствовать развитию адаптационной компрессионной гипотрофии культи, позволит снизить вероятность быстрого «похудания» культи в первом протезе. В редких случаях могут определяться противопоказания к дозированной компрессии культи (выраженные нарушения артериального кровообращения, тяжелые формы сахарного диабета, некомпенсированная сердечная недостаточность и т.д.). Решение о возможности применения компрессии, как способа подготовки к протезированию, принимает врач. Уровень компрессии (практически – размер чехла) должен подбирать только протезист.
а. Ношение силиконового чехла
3 действия:
- умеренное равномерное компрессионное воздействие на мягкие ткани культи;
- силикон, контактируя с келоидным рубцом торца (а также рубцами других участков)
культи, способствует его формированию, делая эластичным и менее болезненным.
- адаптация и снижение функции потовых желез культи.
Применению силиконового чехла препятствует выраженная булавовидная форма нижней части культи и, иногда, резко коническая форма торцевой части культи, обусловленная выстоянием костного опила.
Перед применением чехла желательно проведение аллергического теста с образцом материала.
б. Ношение текстильного компрессионного чехла
одно действие - умеренное равномерное компрессионное воздействие на мягкие
ткани культи.
в. Эластичное бинтование культи
одно действие - неравномерно распределенное компрессионное воздействие на мягкие
ткани культи.
Недостатки эластичного бинтования: необходимость индивидуального подбора нужной степени сжатия культи бинтом и последующее осуществление постоянного контроля чувствительности культи. Строжайший запрет на применение методики во время сна пациента. Необходимость периодического контроля эффективности компрессии протезистом и соблюдения правил бинтования пациентом.
Эластичное бинтование применяется в случае невозможности использования, по каким либо причинам силиконового или текстильного компрессионного чехла (выраженная булавовидная форма культи, возможная аллергическая реакция на силикон, финансовые причины, и т.д.).
Эластичный тканевой бинт продается в аптеках (на практике, чаще всего, используется для компрессии варикозных вен на ногах).
Технику бинтования покажет протезист. Повязка накладывается по смешанным принципам «возвращающейся» и «колосовидной» медицинских повязок.

В ходе подготовки к протезированию пациенту будет назначен один из трех перечисленных способов компрессии. Лучше всего – силиконовый чехол, но в случае выраженной «булавовидности» нижнего отдела культи применяется сначала эластичное бинтование культи, а затем ношение, например, силиконового чехла.
Условием для применения любого из трех перечисленных видов дозированной компрессии является полное заживление послеоперационного рубца и сопутствующих повреждений культи. Присутствие на культе малейших повреждений кожи, незаживших ранок – противопоказание для использования компрессии в виду того, что сдавление культи снижает приток крови к тканям, следовательно, замедляет заживление ран. В случае использования силиконового чехла возникает второй момент – потоотделение культи внутри чехла будет раздражать незажившие ранки, что недопустимо.
Продолжительность: ношение силиконового или текстильного компрессионного чехла осуществляется до момента постановки пациента на протез и может, при необходимости, по указанию протезиста продолжаться в ходе пользования протезом в период пробной его носки.
Продолжительность применения эластичного бинтования определяется протезистом индивидуально по результатам эффективности для каждого пациента.
Силиконовый, текстильный чехол или эластичное бинтование применяются ежедневно. Чехол или повязка находится на культе весь день, снимается на период ночного сна. Если пациент спит днем, эластичный бинт на это время снимается. Недопустимо применение эластичного бинта во время бессознательного состояния пациента (каким, например, является сон), во избежание перекручивания бинта. С силиконовым чехлом ситуация проще – забыв снять его на ночь по каким то причинам, пациент проспит с ним без ощутимых последствий, единственно – культя не получит свою порцию ночного отдыха.
Силиконовый чехол нуждается в ежедневной гигиенической обработке. Каждый день после окончания использования (вероятно перед ночным сном) его следует вымыть с детским мылом или со специальным очищающим фирменным средством. Чехол просушивается полотенцем от капель воды, а далее в течение ночи находится вдали от отопительных приборов с поролоновой вставкой внутри (как правило, входит в комплект), либо подвешенным за крючок.
Текстильный чехол и эластичный бинт подлежат обычной стирке.

3. Специализированная ЛФК культей

После потери сегмента конечности у человека наблюдается своеобразная реакция мышц: тяга мышц-сгибателей культи (а в случае культи бедра еще и отводящих мышц бедра) начинает доминировать над тягой мышц-разгибателей (в случае культи бедра еще и приводящих мышц). В результате, в ближайшее время после ампутации возникают так называемые контрактуры в вышележащих суставах культей. Объективно это может быть представлено «уведением» нижнего отдела культи бедра вперед и наружу, культи голени назад («подгибание под себя»). В случае ампутации значительной части стопы, со временем может сформироваться «эквинусная деформация» - носочная часть стопы стремиться вниз, пятка назад и вверх.
Профилактикой возникновения подобных деформаций, помимо своевременной постановки на протез, является специализированная ЛФК культей. Начать упражнения желательно после полного заживления рубца культи, но возможно и ранее по решению врача ЛПУ, знающего особенности заживления послеоперационного рубца и общее состояние пациента.

а) В случае ампутационной культи на уровне бедра:

цель ЛФК – повысить тонус разгибателя бедра и оставшихся приводящих мышц бедра (сделать сильнее, чем их антагонисты).
методика: в положении сидя или стоя с опорой на спину (другое удобное положение)
- нечто вроде широкого полотенца подложить под заднюю поверхность культи, концы полотенца пропустить вперед и взять их руками. Таким образом, будут работать две противодействующие силы – руки за полотенце тянут культю вперед, культя же, напрягая свою заднюю мышцу, будет тянуть полотенце назад. Со временем, разгибатель бедра, набрав достаточную силу, станет уводить культю назад, помогая в ликвидации сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе.
- аналогичное по исполнению упражнение проводится для повышения тонуса внутренней группы мышц бедра: полотенце широким охватом лежит на внутренней поверхности культи бедра, концы полотенца закреплены на ручке двери (спинке кровати, стояке отопления, руках помощника и т.д.). Попытка привести полотенце к противоположной ноге приведет к напряжению внутренней группы мышц бедра.
Вместо полотенца можно использовать любые другие приспособления с учетом того, что «полотенце» не должно превратиться в перетягивающий жгут.
Упражнения по тонизированию задней и внутренней групп мышц бедра должны производиться без критической перегрузки мышечного аппарата и по общему самочувствию пациента, с постепенно нарастающей нагрузкой, например, начать с 1-3-х минут по 2-3 раза в день. Затем, изо дня в день, увеличивать нагрузку до 5-7 минут по 5-10 раз в день.
В запущенных случаях сформировавшихся контрактур тазобедренного сустава (откровенное упругое сопротивление попыткам разгибания культи в тазобедренном суставе) приходится прибегать к методикам редрессации (механическая силовая разработка), которые не всегда являются успешными. Одна из методик – в положении лежа на спине, под ягодицы подложена подушка, сохраненная нога согнута в тазобедренном суставе под углом 70-80 градусов и стоит на стопе. В данном положении на переднюю поверхность культи укладывается груз (мешок с песком, сахаром, солью или др.) весом от 3-х до 10 кг. продолжительностью до 20 минут. Укладки производятся как минимум 2 раза в день после предварительного прогревания области тазобедренного сустава.

При построении схемы будущего протеза протезист, при отсутствии сгибательной контрактуры бедра, вынесет нижний отдел культеприемной гильзы на 3-5 градусов вперед с целью создания условий не только совершенно нормального, но и необходимого физиологического подгибания в тазобедренном суставе. Если же у пациента есть сгибательная контрактура, то гильза будет установлена не только под величину градуса этой сгибательного позиционирования культи, к этой величине добавятся еще 5-10 градусов (в зависимости от уровня двигательной активности пациента, а точнее от длины шага). И тогда, если величина сгибательной контрактуры бедра имеет впечатляющие цифры, ничего хорошего в плане косметичности будущего протеза и управляемости им ждать не придется.
Помимо упражнений по профилактике контрактуры в тазобедренном суставе, необходимо периодически совершать маховые движения культей вперед-назад (максимально возможной амплитуды) и внутрь - наружу (амплитуда маховых движений в естественном диапазоне) с целью профилактики застойных явлений в тазобедренном суставе.

б) В случае ампутационной культи на уровне голени:

Сгибательная контрактура в коленном суставе (голень с трудом разгибается или не может разогнуться в колене) наблюдается реже, чем сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Но если возникнет, то вызовет она при протезировании проблемы следующего плана: протезист при построении схемы протеза уведет нижнюю часть культеприемника назад не только на величину нормального физиологического подгибания культи (5 градусов), но еще и дополнительно на величину определяемого градуса контрактуры. Чем более градус сгибательной контрактуры, тем менее функциональным окажется рычаг голени и тем более может пострадать косметичность протеза.
Для профилактики сгибательной контрактуры колена, как правило, достаточно следить за возможностью полного выпрямления голени в коленном суставе и поддерживать это состояние периодическими маховыми движениями.
Если же пациент отмечает тенденцию к формированию сгибательной установки в колене, следует немедленно начать упражнения по тонизированию передней мышцы бедра.

цель ЛФК – повысить тонус мышцы-разгибателя голени (как бы делая сильнее, чем ее антагонисты - сгибатели).
методика: в положении сидя или лежа (другое удобное положение)
- полотенце лежит на передней поверхности культи голени, руки пациента держат края полотенца и тянут его назад к ягодицам, стараясь согнуть колено. Голень препятствует этому напряжением передней группы мышц бедра.
Упражнения производятся с нарастающей изо дня в день продолжительностью и частотой, например, начать с 1-3-х минут 2-3 раза в день, довести до 3-5 минут 5-7 раз в день.
Также важно при этом контролировать свободу полного сгибания колена.

В случаях запущенных (фиксированных) сгибательных контрактур коленного сустава приходится прибегать к методикам редрессации (механическая силовая разработка), которые опять таки не всегда являются успешными. Одна из методик – после предварительного прогревания области коленного сустава пациент сидит, например, на полу, ампутированная конечность лежит на не прогибающейся поверхности. Руки производят качающие надавливания на коленную чашечку. Разработки делают, чем чаще, тем лучше.


в) В случае ампутационной культи на уровне стопы (резецирована часть стопы):

Опасность эквинусной деформации начинает возникать после удаления половины стопы. Это происходит в виду особенностей анатомического строения стопы, потери определенных мышечно-сухожильных рычагов ее переднего отдела и сгибательного рефлекса. Ситуацию осложняет запоздалое протезирование. Грубая деформация может возникнуть буквально за несколько месяцев после ампутации. Передний отдел культи опускается, пятка уходит назад и вверх. Смещенный назад и вверх пяточный отдел лишает человека опороспособности культи.
Лучшая попытка профилактики эквинусной деформации – как можно раньше начать ходить, используя вкладной башмачок, ортопедическую обувь или протез, что обеспечит достаточную естественную амплитуду движений в голеностопном суставе. В зависимости от величин дефицита опороспособности культи может применяться протез с частичной или полной разгрузкой за счет участков сегмента голени.
В ситуации запоздалого протезирования единственное, что может сделать пациент по предотвращению возникновения эквинусной деформации – пытаться ходить с костылями на пятке и тонизировать «переднюю мышцу» голени. К сожалению, иногда случаи гранулирующих ран пяточного отдела культи и области рубца препятствуют своевременной реабилитации.

цель ЛФК – повысить тонус «передних мышц» голени

методика: в любом положении.
- поднимать «виртуальный носок» стопы к голове.
Продолжительность и частота упражнений не ограничены. Сохраняется принцип постепенности возрастания нагрузки.
Запущенную (фиксированную) эквинусную деформацию также можно пытаться разрабатывать механическими приемами. Например, после прогревания голеностопного сустава, производить насильственные движения руками по приближению концевой части культи стопы на себя.


4. Силовые упражнения для мышц спины в случае ампутации бедра или вычленения в тазобедренном суставе.

Недостаточная сила мышечного корсета туловища пациента приводит к гиперлордозированию (чрезмерный прогиб вперед) поясничного отдела позвоночника.
Данное явление зачастую наблюдается у физически недостаточно подготовленных пациентов при односторонней ампутации бедра или вычленении в тазобедренном суставе, и особенно ярко проявляется при двухсторонней ампутации бедер в ходе обучения ходьбе на протезах.

цель ЛФК – повысить тонус мышц спины

методика:
1. Подтягивание на турнике;
2. Отжимание на руках от брусьев
в домашних условиях может выглядеть как отжимание на руках от спинок стульев, поставленных по бокам, при участии сохраненной ноги (если односторонняя ампутация).
При двухсторонней ампутации бедер методика отжимания от брусьев приемлема для физически сильного пациента или необходима помощь со стороны;
3. Отжимание на руках от пола
с опорой на сохраненную ногу (если односторонняя ампутация). В случае двухсторонней ампутации бедер концевой опорой «ног» могут служить культи при условии максимального смягчения давления на них (например, на кровати).

Степень и продолжительность нагрузок ограничиваются состоянием здоровья пациента, либо противопоказаны по заключению врача или физически невозможны.

Параллельно с силовыми упражнениями, а также в ходе последующего обучения ходьбе на протезе (протезах) бедра рекомендуется периодическое «растягивание» поясничного отдела позвоночника – «висеть» на турнике или шведской стенке в расслабленном состоянии по 5-10 секунд за сеанс.

Изолированно рассмотрим еще два уровня ампутации нижних конечностей, являющихся более травматичными, но, как правило, менее требовательными в плане подготовки к протезированию:
- Экзартикуляция (вычленение) в тазобедренном суставе:
Полное удаление нижней конечности на уровне тазобедренного сустава.
С целью подготовки к протезированию рекомендуются:
1) массаж послеоперационного келоидного рубца (методика: см. выше);
2) силиконовые аппликации келоидного рубца;
3) силовые упражнения для мышц спины.
- Гемипельвэктомия:
Вычленение бедра сочетается с частичным или полным удалением костей половины таза.
Рекомендации по подготовке к протезированию даются после осмотра протезистом.
Вероятнее всего это будут силиконовые аппликации различных вариантов келоидного рубца на фоне тех или иных видов кожной пластики.


Краткое обобщение рекомендаций (последовательность действий):

1) После выписки из стационара ЛПУ, в котором была произведена ампутация, обратите внимание на степень подвижности вышележащего крупного сустава культи (исключения: экзартикуляция в тазобедренном суставе и гемипельвиэктомия). Обнаружив, что культя в суставе разгибается с трудом, начните упражнения по разработке сгибательной установки в суставе (специализированная ЛФК культи), если позволяет состояние послеоперационной раны. При подозрении на неполное разгибание в суставе, обратитесь за консультацией к врачу, и, скорее всего будет назначена, если не противопоказана, механическая силовая разработка.
2) После снятия повязки с культи обратитесь к протезисту с целью осмотра, оценки перспектив протезирования, получения рекомендаций по подготовке к предстоящему протезированию, достижения договоренности о проведении протезирования.
3) Полное заживление раны (ран) на культе или уровне резекции, после которой культи не осталось.
4) Ношение силиконового чехла и (или) применение альтернативы. Параллельно массаж рубца и силовые упражнения для мышц спины (могут быть невозможны при гемипельвэктомии).
5) Протезирование.
Просмотров: 11886

Статья добавлена пользователем: АндрейВ

добавить статью