/ Форум / Инва-обеспечение / Протезы

Приветствую всех коллеги!Все мы не раз сталкивались с такой индивидуальностью как протезирование малышей,кто-то живет старой школой,а кто-то пытаеться делать все с новым веянием прогресса и науки+логики протезиста смотрящим в будущее своего юного подопечного.Обсудим?!

Ответ для Maratprotezist:
Честно говоря, последнее время детишек не протезировал.
Но были у меня несколько пациентов, что по нескольку лет протезировал и на моих глазах выросли.
Вот только не понял, что ты имел ввиду под "гильзой бедра в протезе голени"?

Ответ для БС
Привет Сергей!Не ужели ты забыл ,что такое гильза бедра в голени?)))Напомню:2 шинки да кусок кожи на шнуровке.А теперь к чему я поднял эту тему.Не буду скрывать,что у меня в конторе есть разногласия между парнями,как правильно протезировать детей.Действует древняя политика различных институтов.Да думаю не только у нас,а фактически на многих пропах.Т.Е.как профилактика рекурвации.Я изначально считал и считаю такую технологию бредом!!!И искалечиванием детей такой методой.Недавно делал протез девочке 3 годика.после того как ее протезировал один из моих коллег,и применивший эту самую методику.И что из этого вышло(ребенок с врожденным недоразвитием голени),малышка только ходить начала,а ее ограничили во всем,а именно обездвижили коленный сустав этими самыми шинками,и естественн нарушение полноценной опоры и переката на стопе(ходьба на носке).Лет эдак 8 назад,когда ко мне попал ребенок в руки,я не стал слушать свойх,а вспомнил обучение в Королеве у Рипки Сергея.Речь о захвате коленной чашки.Теперь этот ребенок уже вырос и превратился в подростка,причем полноценно занимающегося легкой отлетикой.У которого даже нет намека на какие-то отклонения и вредных для здоровья от такой методики протезирования.

Ответ для Maratprotezist:
тема действительно важная и актуальная....мы уже как то дискутировали по этому поводу Марат, но ты решил сделать это публично... наверно так и правильно....
Итак..у меня несколько пациентов детишек и в каждом случае ставить манжету или нет решается индивидуально...
два пациента протезируются с 8 лет.. тут конечно никаких манжет, это и понятно..
а маленькие детишки практически все с манжетами, объясню почему... у них не культи а недоразвитие конечностей по типу культи, не состоятельность связочного аппарата. недоразвитие костей конечности, а то и полное отсутствие некоторых, тут без дополнительной стабилизации никак нельзя.
Буквально на днях , протезировала мальчика, сейчас ему уже 15лет( протезируется с 5 лет) ,культя голени с3, 10 лет назад пошли на поводу у родителей и не поставили шинкож манжетку... вальгус культи за год 15* это очень много... спустя год конечно манжетка была поставлена но.... поезд уже практически ушел.. В настоящее время парнишка снабжен протезом голени с силиконгельлайнером с замком,НО... пин пришлось короткий заказывать изза вальгуса культи более 15* он не мог попасть пином в замок... Вот такие пироги..

Ответ для Vlairina:

в каждом случае ставить манжету или нет решается индивидуально...

Золотые слова. Только надо четко знать критерии по которым и делаем выводы - надо или не надо. Я шинки ставить вообще не умею, сорри. И учиться не хочу - пациентов с такими проблемами мало и если кто-то и появляется, то уходят в другие места. Исходя из этого стараюсь избегать постановки шин, но если очевидна их необходимость - рекомендую протезироваться у других специалистов. Но ставить шинки всем без разбора - считаю неправильно! Так давайте здесь и разложим все по полочкам - кому и при каких условиях необходимы шинки. По моим скудным знаниям шинки показаны при следующих проблемах:
1)Нестабильность во фронтальной (медио-латеральной) плоскости, при которой наблюдается увод коленки в варус или вальгус (если я чего-то не напутал)
2)Нестабильность в саггитальной (передне-задней) плоскости, когда коленка уходит на рекурвацию (гиперэкстензия или сверхразгибание)
3)И очень спорный момент - невозможность полноценной опоры на культю, т.е. в качестве частичной разгрузки культи в момент опоры на протез. Тут, я об этом писал на страницах "Вестника гильдии протезистов-ортопедов", альтернативой может быть коронка типа как в протезе бедра под седалищную кость, но не квадрилатеральная, а типа САД-САМ или МАС или другого типа, отличного от квадрилатеральной, которая не подходит по многим критериям.
К минусам шинки на бедро отнесу следующие моменты:
1)Неизбежная атрофия мышц бедра по двум причинам: а) пережатие самих мышц и б)мышцы перестают работать, т.к. коленка тупо уходит слегка на рекурвацию и отпадает какая бы то ни было необходимость работать квадрицепсом (четырехглавая мышца бедра) и, как следствие, атрофия этого самого квадрицепса. И как следствие, нарушение кровообращения в культе.
2)создание порочного стереотипа походки с полностью прямой коленкой (в начале фазы опоры, когда необходимо работать коленкой и квадрицепсом, чтобы обеспечить функциональное подгибание колена на 3-5-7 градусов в момент переднего толчка)
3)Уменьшение амплитуды работы коленнго сустава в фазе переноса из-за дискомфорта возникающего от ношения этой шинки с манжетой, т.к. в большинстве случаев шинки используются моноцентрические, а не полицентрические, что больше соответствовало бы кинематике работы коленного сустава. Это, в свою очередь, приводит к необходимости укорачивать протез, что приводит к сколиозу позвоночника. Тут я не совсем уверен в однозначности всего этого пункта, поэтому - поправляйте, плиз!
И, соответственно, из-за этих неприятных последствий и на фоне моего неумения и нежелания осваивать искусство центровки шин я и отказываюсь делать такие протезы. Это слабое оправдание своему неумению и лени, но зато честно.

Буквально на днях , протезировала мальчика, сейчас ему уже 15лет( протезируется с 5 лет) ,культя голени с3, 10 лет назад пошли на поводу у родителей и не поставили шинкож манжетку... вальгус культи за год 15* это очень много... спустя год конечно манжетка была поставлена но.... поезд уже практически ушел..

А вот тут возникает вопрос о корректности центровки протеза, может именно из-за этого получилась такая деформация коленки? Ир, ты тот протез сама делала? Если нет, то видела ли ты тот протез?
Удачи.

Ответ для Михалыч:

Михалыч:
А вот тут возникает вопрос о корректности центровки протеза, может именно из-за этого получилась такая деформация коленки? Ир, ты тот протез сама делала? Если нет, то видела ли ты тот протез?

Я тогда еще не работала... протез я тот не видела..парень каждый год заказывал протез голени с мягким вкладышем из педилена и ШК манжетой на бедро, и только в этом году я решилась его перевести на протез с силиконом и без гильзы бедра.. признаюсь было страшно,боялась, что не сможет без опоры на бедро (предварительно с пациентом все обговорили ,о необходимости гимнастики и укрепления мышц бедра и колена), переживала , что не получится "вывести гильзу" изза вальгуса.Проблема с длинным пином обнаружилась только на примерке. НО счастию результат превзошел ожидания.....походка великолепная.. и блеск в глазах пациента.

Согласна с тем, что центровка шин, один из самых важных моментов (это все пробелы ортезирования, Армен). Так что, господа коллеги, необходимо ценить знания которые хранят наши старые коллеги,а именно умение построить шинно-кожаный протез или аппарат.

Ответ для Maratprotezist:
Я за шинки однозначно! Ирина вполне полно ответила почему, добавить практически не чего. В этом вопросе хорошо пообщаться с мастерами , кто проработал так лет 30-35 протезируя детей, у них огромный опыт наблюдения таких детей и перепробовали все способы протезирования ( с манжеткой и без, с захватом колена или с бигелем...)Уверен что все будут на стороне манжеты. Лет до 12 протезируем с манжетой, затем переводим на более лёгкую конструкцию без патенциального риска навредить юному клиенту. ( есть на памяти случаи переломов в дистальной части бедра, подвывихи в колене... при захвате коленки и без манжеты )
Ребёнок подрос, связочный аппарат окреп, начинаем облегчать конструкцию.
Ну и конечно всё очень индивидуально
Если найду научное обоснование, дам ссылку ( кто то что то писал по этому поводу...))))

Ответ для PapaKarlo:
Ответ для PapaKarlo:

PapaKarlo:
Ирина вполне полно ответила почему, добавить практически не чего.

Я с ней согласен только по поводу индивидуалного подхода,но не более.

PapaKarlo:
[q] В этом вопросе хорошо пообщаться с мастерами , кто проработал так лет 30-35 протезируя детей, у них огромный опыт наблюдения таких детей и перепробовали все способы протезирования ( с манжеткой и без, с захватом колена или с бигелем...)Уверен что все будут на стороне манжеты.

Согласен,но недумаю,что на все 100% вы получите положительный ответ,для себя.И вообще у меня складываеться ощущение,что стереотип такого протезирования сложился только в России.А как же за рубежом?!На Блэчфорде я почему-то такого явления не встречал.
Там об этом по вашему не думают,и захват колена существует только чтоб калечить?

Лет до 12 протезируем с манжетой, затем переводим на более лёгкую конструкцию без патенциального риска навредить юному клиенту. ( есть на памяти случаи переломов в дистальной части бедра, подвывихи в колене... при захвате коленки и без манжеты )

[/q]
С манжеткой в таком случае легко и шейку бедра выломать,по скольку дети сами по себе как батарейки энергжайзер.

[q]PapaKarlo:
Ребёнок подрос, связочный аппарат окреп, начинаем облегчать конструкцию.

[/q]
Окреп???А бедро не получает при этом ни какого сжатия вызывающего атрофию ?!А связки в какую сторону крепнут тогда?На примере такой пользы я еже увидел,что получается.Ребенок по привычке элементарно коленку разгибать ленится,после такой фиксации и бегает на ципочках..Я тут как-то с Тиграном беседовал,он очень удивился когда я спросил про манжету,с его слов на Боке они это вообще редко применяют.Ну и дополню про вес протеза с манжетой,никогда про нагрузку на позвоночник не задумывались случайно?Какая может быть польза если вы грузили 3-х летнего малыша непомерным грузом и через 9 лет сделали блегченный.Он у вас элементарно ходить то сомневаюсь,что нормально будет и сколько его придеться учить.

Ответ для Maratprotezist:
Маратик, салам! Ты будешь сильно удивлен, но я ПОЛНОСТЬЮ с тобой согласен! Редкое совпадение в мыслях!
А Миша, видимо, плохо прочитал мое сообщение, либо не читал вообще.
Что касается Отто Бокка, то они начинают работать с детишками от 5 лет и старше. Я же занимаюсь, так же как и вы, с 8-9 месячными малышами. Но, так или иначе, нелюбовь Бокковцев к шинкам тоже импонирует.
А те спецы, о которых пишет Миша,

то проработал так лет 30-35 протезируя детей, у них огромный опыт наблюдения таких детей и перепробовали все способы протезирования

, у них нет и не может быть опыта современного протезирования и изготовления тех гильз, которые делаются сейчас. Так что "их опыт" лично мне не аргумент, при всем уважении к "старичкам", которые виртуозно гнут и ставят шины.
Удачи.

Ответ для Михалыч:
Барэв Армен-джан.Я тут отвлекся,но успел дорредактировать.8-9И не делали,но вот когда ребенок пытается самостоятельго ходить успеваем))

Ответ для Vlairina:
Привет Ирина!Помнишь бегающего мальчишку 8и лет,видео которого я тебе показывал?А начал то я ему с 2х летнего возраста,а сейчас его ни одна детская система не выдерживает разносит за пару месяцев в хлам.Последние 2 года только на взрослом железе.А начал ему делать без всяких манжет,в 4 года перевел на замковый детский сил.чехол OSSUR.И знаешь он бегает,прыгает и скачет и нет никакого намека на рекурвацию и разболтанности связок+ крепкие не зажатые ни чем мышци бедра.

Ответ для Maratprotezist:
Что то протупил я, не понял о чём речь, сначала.
Я категорически против шинок!!!
Только гильза голени с "закрытым коленом"!!!

Ответ для PapaKarlo:

PapaKarlo:
Я за шинки однозначно! Ирина вполне полно ответила почему, добавить практически не чего. В этом вопросе хорошо пообщаться с мастерами , кто проработал так лет 30-35 протезируя детей, у них огромный опыт наблюдения таких детей и перепробовали все способы протезирования ( с манжеткой и без, с захватом колена или с бигелем...)Уверен что все будут на стороне манжеты.

При всём уважении к специалистам с опытом в 30-35 лет, их мнение абсолютно не актуально! И меня лично не интересует. В то время, когда они вырабатывали свою личную культуру протезирования, технологий, позволяющих протезировать голень без манжеты просто не было. А на новое, с таким опытом перестроиться очень тяжело...
Я протезировал нескольких детишек с голенями, причём протезы менялись раз в пол года, дети росли на глазах. Все без манжеток - с закрытым коленом.
И как следствие - у этих детишек, теперь уже совершеннолетних людей всё в порядке.
А иногда встречаются люди с жуткой атрофией бедра - результат манжеток с шинами в протезировании с детства!

Ответ для БСерёга:
Ура-а-а! Наша берет!

Ответ для БСерёга:
Привет ничего страшного)).Просто у кого-то называют манжетками,а у нас сразу гильза(одна фигня г-о).

Ответ для Михалыч:
Вообще исходя из этой темы уже просится другая,о всех наших производителях в том числе иностранцев,когда же займуться детским вопросом более прогрессивней!!!Например:где элементарно 2х сторонние втулки?У Боковцев прекрасные детские стопы не дать соврать с 14-го размера,ну а где ж силиконы и замки?У Оссура прекрасные замки и силиконы,стопы обалденные,но с 16-21 размеры.У БФ.свои заморочки.Наши РКК"Энергия"сделали много прекрасных вещей,но похоже забыли развитиее
в этом русле,и космос вперед.Неужели инженеры мировых производителей забыли про детство?Блин,детская инвалидность, есть и растет!Мы уже все и вся перетерли на этом сайте,аж во всех аспектах до полной дури и паранои со стороны протезистов и пациентов!Да пусть меня про ругают многие за эти слова,но надо подумать и о тех кто начинает жить не зная, что такое своя ножка вообще!!!

Разрешите Уважаемые протезисты вмешаться в ваш разговор-выскажу свое мнение как мама. С одной стороны хотелось бы встать на защиту людей с "30-35 летним опытом работы", т.к. Ув. РараКарло говорит о конкретных людях у кот. мы протезируемся, поверьте у них не только опыт, но очень сильные знания и умения и о новинках они знают тоже. Мы тоже ходили с манжеткой,только у нас шинки были с шарниром и коленка сгибалась ,т. ч. никакого "прямохождения". Коленка унас действительно была слабая. Культя, особенно поночалу, была очень длинная так что о силиконе речь не шла( до сих пор по длине не проходим). По началу приходилось даже верх стопы немного срезать. Наш протезист всегда в креативе. Ничего плохого манжетка нам не сделала.С мышцами тоже все в порядке. Думаю, все зависит от мастерства.(Ни в коем случае никаго не хочу обидеть). Однако, если вам будет приятно это услышать,скажу кое-что и против манжетки. Маленькие дети как известно могут писать в штаны- промокает все что рядом- а манжетка кожаная, можно представить как она начинает пахнуть. Кроме того шарниры , кот. позволяют сгибать ногу со временем начинают скрипеть и клацать, что приводило в недоумение окружающих. А уж сколько мы колготок и брбчек разодрали об эти шинки и шарниры- дыры по бокам ,ничего не могли сэтим сделать. В общем, может и не поделу вмешалась я в ваш научный диспут, зато по правде.

Ответ для Anait:
А при длинной культе голени - вообще очень спорное решение ставить гильзу на бедро. Это при полностью сохраненных местах крепления мышц, как сгибателей, так и разгибателей колена. Возможно её(гильзы) присутствие и обусловило слабость связочного аппарата. Если-же сутав был ослаблен изначально, так его надо было тренировать а не ограничивать нагрузку искусственно. Всё естественно в разумных пределах. По поводу силикона: при изготовлении приемной гильзы с мягким вкладышем принято оставлять снизу гильзы свободное место для исключения контакта культи с дном. Меньше 1,5 сантиметров получается редко. Так вот полноконтактная гильза со смягчающим полимерным чехлом(без замка) удлинняет культю всего на 8 миллиметров, что уменьшает общую высоту гильзы и позволяет свободней манипулировать со стопой. Я рекомендовал бы вам немного отвлечся и сходить на консультацию, по возможности, к одному из участников этой ветки форума.

Ответ для inkaster:

А при длинной культе голени - вообще очень спорное решение ставить гильзу на бедро.

Я бы так четко не стал бы увязывать именно длину культи с необходимостью манжетки. Очень многое зависит от коленного сустава. Единственно, если культя голени очень короткая,то тут без СТАБИЛИЗАЦИОННОЙ манжетки не обойтись!

Это при полностью сохраненных местах крепления мышц, как сгибателей, так и разгибателей колена

А что при ампутации голени на уровне средней или верхней трети как-то задеваются "места крепления мышц"?! Если "да", то это что-то новенькое, а если "нет", то к чему эта фраза?!

Возможно её(гильзы) присутствие и обусловило слабость связочного аппарата.

Наличие манжеты, как мне кажется, не влияет на связки, она, манжета, влияет на МЫШЦЫ бедра, которые, из-за постоянного сдавливания со стороны манжетки, хуже питаются и атрофируются.

Если-же сустав был ослаблен изначально, так его надо было тренировать а не ограничивать нагрузку искусственно.

Если сустав слаб изначально, то накачать связки - это как? Вот именно для профилактики рекурвации (переразгибание сустава в обратную сторону) или из-за слабости боковых связок шинки и НАЗНАЧЕНЫ! Т.е., с моей точки зрения, шинки хороши для обеспечения СТАБИЛЬНОСТИ сустава во фронтальной (боковая стабилизация) или в саггитальной (передне-задняя стабилизация)! Но, ни в коем случае не для разгрузки опорной нагрузки на саму культю! (пардон за каламбур)
На счет силикона - культя в проксимальном отделе очень булавовидная, поэтому силикон не показан вообще, а не из-за длины культи! И любой лайнер будь то силикон, полиуретан или полимер-гель не смогут плотно прилегать ко всей поверхности культи! Тут у меня начинаются некие сомнения в особом профессионализме уважаемой коллеги, сорри.

при изготовлении приемной гильзы с мягким вкладышем принято оставлять снизу гильзы свободное место для исключения контакта культи с дном.

Это в принципе верно, но не для опорных культей! В нашем случае культя именно опорная!
Удачи.
P.S.Если мама-Анаит даст добро, то я выложу фото культи и протеза здесь и в другой теме:

Чтобы увидеть ссылку
зарегистрируйтесь или войдите

Ответ для Михалыч:
Добрый день!
В одном из сообщений этой темы (пятое сверху) Вы подробно описали показания к установке дополнительной гильзы на бедро. Присоединяюсь с некоторыми пояснениями. Итак, показанием является та или иная форма нестабильности коленного сустава. Установка доп. гильзы на шинках на бедро (обоснованная или не обоснованная) приведет к снижению нагрузки на мышечно-связочный аппарат коленного сустава, а, следовательно, к его атрофии - первое; к снижению осевой нагрузки на сустав - второе. Последствия последнего факта не столь катастрофичны для взрослого пациента; но у растущего организма основные ростковые зоны малоберцовой и бедренной кости перестанут получать адекватную нагрузку. Факт разгрузки коленного сустава неизбежен, какой бы из известных мне видов доп.гильзы на бедро не был применен (круговой ламинат, спираль или ш/к), некоторая разгрузка сустава будет все равно. Коленный сустав должен нагружаться «хрящ об хрящ», если нет к тому противопоказаний. А манжета на бедро, как я полагал до настоящего времени, неизбежно приведет к осевой разгрузке коленного сустава. Поэтому интересна конструкция стабилизационной манжетки, о которой Вы пишете.
И, вероятно так же как и Вы, полагаю, что установка доп.гильзы на бедро не должна иметь никакой связи с длиной культи голени.
А вот по части применения лайнеров позвольте с Вами не согласится.

Михалыч:
На счет силикона - культя в проксимальном отделе очень булавовидная

Если культя не подготовлена к протезированию, то, как правило, да. Подготовкой можно добиться неплохих результатов.

Михалыч:
И любой лайнер будь то силикон, полиуретан или полимер-гель не смогут плотно прилегать ко всей поверхности культи!

Силикон – да. Но полиуретаны, то почему нет? Короткие и чрезмерно короткие культи голени – прямое показание к применению вакуумных систем крепления с герметизирующим наколенником. По крайней мере, для взрослых пациентов – это обычная практика. В детском возрасте, в принципе, тоже можно применять, если очень нужно. Хотя стараюсь до окончания второго эндокринного сдвига делать обычные гильзы с педилиновым вкладышем с фиксацией за счет анатомической формы. Лучше дать возможность нормального формирования функции сальных и потовых желез культи. А уж потом можно и на вакуум. Но если функциональная длина культи слишком мала, то приходится задумываться о герметизации, даже у маленького ребенка.
В целом же на коротких культях голени, полагаю, нет другого выхода, как применить полиуретан. Также можно попробовать отформовать сополимер, тем более, если первичник, ткани рыхлые и культя, по каким-то причинам слабо подготовлена.
Установку доп.гильзы на бедро без веских оснований, только лишь потому, что культя короткая, считаю недопустимым. Это уже в адрес любителей ставить ее по поводу и без повода.