Контрактура после ампутации конечности


Статья - попытка представить наиболее значимые виды деформирующего позиционирования культей после ампутации конечностей на различных их уровнях относительно вышерасположенного сустава, причины возникновения, методы устранения и профилактики. Врачам-протезистам буду признателен за комментарии к изложенному материалу, поправки или более современное видение проблемы.

Определение

Контрактурой называется ограничение амплитуды движений в суставе. В практике экзопротезирования и ортезирования конечностей контрактура будет иметь значение как причина деформирующего позиционирования сегмента конечности, в основе которого лежит ограничение амплитуды активных или пассивных движений в вышерасположенном суставе рассматриваемого сегмента.

Классификация

Пробую классифицировать лишь значимые для протезирования виды контрактур.
1) По степени формирования:
а) Активная контрактура - ограничение амплитуды активных движений в суставе. Означает ситуацию, при которой собственные мышечные усилия сегмента конечности либо могут преодолеть «блок», например, полностью разогнуть культю в суставе, хотя теперь им это сделать труднее, чем раньше; либо не могут, зато с этой задачей легко справляется помощь со стороны, например рука протезиста.
б) Пассивная контрактура - ограничение амплитуды пассивных движений в суставе. Означает, что не только собственные мышечные усилия культи не могут преодолеть «блок в вышележащем суставе», но и попытка помощи со стороны безрезультатна и приводит лишь к чувству непереносимого растяжения и боли.
Ограничение амплитуды активных движений в суставе (она же «активная контрактура», она же «установка») является ранней и обязательной стадией формирования контрактуры пассивной. Однако активная контрактура может являться и самостоятельным, долгие годы существующим видом блокады сустава, который при условии периодического совершения полноценных движений в суставе никогда не трансформируется в контрактуру пассивную. Ярким примером такой длительно существующей активной контрактуры может служить отведение культи бедра, либо иные виды деформации сегментов конечностей, в основе которых лежит исключительно механизм противостояния различных уровней зон прикрепления мышц-антагонистов.
2) По ограничению амплитуды движений сустава в какой либо плоскости:
а) сгибательная: культю невозможно полностью разогнуть в вышележащем суставе;
б) разгибательная: культю невозможно полностью согнуть в вышележащем суставе. Встречается гораздо
реже контрактуры сгибательной и является, как правило, следствием сопутствующей травмы сустава;
в) вальгусная: отведение культи от противоположной конечности относительно вышерасположенного
сустава. В практике встречается чаще всего в виде активных контрактур. Эволюция в пассивную
контрактуру – редкий и запущенный случай. Классический пример – отведение культи бедра (она же
«активная отводящая контрактура бедра», «отводящая установка бедра», «вальгус бедра»). При
пользовании протезом проблем доставляет не меньше, чем сгибательная контрактура бедра.

Актуальность

Представим сгибательную контрактуру бедра в 30 градусов, то есть вместо отвисания, культя своим нижним концом «торчит» вперед и разгибаться не собирается. Впрочем, пример для понимания не показательный. Лучше представим 90 градусов, когда культя бедра откровенно, как указующий перст, «смотрит» вперед. Какую роль может выполнять такой рычаг в управлении протезом? Да никакой, ноль. Работа по участию в передвижении в данном случае будет производиться только за счет таза. По аналогии рассмотрим отведение культи бедра и представим невозможное, ибо для этого придется нарисовать в воображении человека, выполняющего поперечный шпагат. Итак, культя бедра «смотрит» откровенно наружу также под 90 градусов. Какова роль такого рычага, задача которого управлять протезом в сагиттальной плоскости (движения вперед-назад)? Тоже ноль. Конечно, величины углов контрактур в реальной жизни намного меньше, чем в приведенных примерах. Но и они снижают управляемость протезом в соответствии с законами рычага.
Согласно канонам протезирования позиционирование культеприемной гильзы в протезе должно быть таково, чтобы культя изначально находилась в расслабленном состоянии. Известно, что наибольшей силой обладают мышцы, которые были предварительно расслаблены перед тем, как начать сокращение. Таким образом, при построении схемы протеза в сагитальной плоскости культеприемная гильза, например в протезе бедра устанавливается относительно вертикали оси сборки с вынесенным ее дистальным (нижним) концом вперед на величину суммы градуса физиологического подгибания в тазобедренном суставе (в среднем по статистике 3-5 градусов) и градуса сгибательной контрактуры. И это правило нельзя нарушать, хотя бы потому, что ходьба на протезе, выполненном без учета только лишь одного физиологического подгибания, не говоря уже о контрактуре, приведет к гиперлордозированию поясничного отдела позвоночника. Но если сгибательная контрактура составляет 45 градусов, это что же, гильзу устанавливать под 50 градусов? Что тогда будет с рычагом? Но придется сделать именно так, и рычаг явно пострадает. В этом актуальность проблемы. Поэтому сгибательную контрактуру желательно разработать настолько, насколько это возможно, а еще лучше не допустить ее развития.
По поводу отведения культи бедра. Если в части сгибательных контрактур подходы к построению схемы протезов среди протезистов вряд ли разнятся, то при отведении бедра однозначного мнения нет. Как устанавливать гильзу? В соответствии с градусом отведения или нет? Доводы приводятся различные. С одной стороны, в результате ампутации общий центр масс смещается в сторону сохраненной нижней конечности и при построении схемы протеза во фронтальной плоскости требуется приводящее позиционирование культеприемника. Если построить схему в полном или частичном соответствии с отведением, а при той же парной ампутации отведение бедер может достигать довольно серьезных показателей, то будет наблюдаться походка с заваливанием то влево, то вправо при каждом шаге. Если длины культей или сила их разные при равных углах отведения бедер, то заваливание будет еще и ассиметричным. При односторонней ампутации бедра, при условии соответствия построения вертикали сборки во фронтальной плоскости прежней топографической анатомии пациента, будет наклон таза в сторону протеза. Чтобы нивелировать наклон таза, придется отнести гильзовое регулировочно-соединительное устройство, а с ним и весь нижерасположенный каркас протеза, кнаружи, что в результате приведет к картине, сильно отличающейся от биомеханики здорового человека. С другой стороны, если «не подыграть» отводящей установке, то есть не отнести дистальный отдел культеприемника наружу относительно гильзового РСУ, при ходьбе пациент будет либо относить весь протез кнаружи, либо ему придется применять чрезвычайные усилия для приведения культи к противоположному бедру, и в фазы локомоции он будет думать только об этом приведении. Одной из задач протезирования является энергосбережение в ходе локомоций на протезе. Снова вспоминается постулат - позиционирование культеприемной гильзы в протезе должно быть таково, чтобы культя изначально находилась в расслабленном состоянии. Так как же быть? Вроде бы все индивидуально: если протезируется молодой и здоровый человек с культей бедра, сохранившей значительную часть зон прикрепления приводящих мышц, можно пробовать ставить культеприемник на физиологическое приведение. Может получится, только намучается пациент, и не факт, что пробная носка закончится утверждением данной схемы построения. Если протезируется пожилой пациент с отведением бедра, высоким артериальным давлением, сердце барахлит и т.п., ставить культеприемник на приведение, значит обрекать такого пользователя на чрезмерные энергозатраты при попытках активного приводящего управления протезом. То есть проблема присутствует в обоих случаях. Отводящую деформацию необходимо по возможности разрабатывать. И позаботиться о тонусе приводящих мышц бедра стоило до начала протезирования, а может быть еще и до выписки из больницы.
Сгибательная контрактура стопы в голеностопном суставе (эквинусная), приводит к утрате опороспособности нижней конечности, поскольку пятка «смотрит» назад. Бороться с эквинусной деформацией в большинстве случаев трудно, но пытаться стоит, чтобы не пришлось в итоге делать протез с распределением опоры на голень вместо подошвенной поверхности стопы, да еще и снабжать пациента вкладным ортопедическим приспособлением на сохраненную ногу или ортопедической обувью.
Сгибательная контрактура в локтевом суставе более 15 градусов снизит возможность самообслуживания протезом предплечья.
Причины и механизмы возникновения контрактуры

Может существовать два совершенно независимых друг от друга механизма формирования контрактур:
1) Рефлекторный с последующими морфологическими перестройками тканей культи и вышележащего сустава;
2) Конкуренция зон прикрепления к кости культи мышц-антагонистов.
Роль этих двух механизмов неодинакова для формирования сгибательных и отводящих контрактур и зависит от уровня ампутации конечности.
Итак:
1) Рефлекторный механизм с последующими морфологическими перестройками тканей культи и вышерасположенного крупного сустава.
Этот механизм запускают последствия травмы (ампутации) и иммобилизации (обездвиженности конечности), вызванной какими либо причинами. Конкретно ведущих причин две: вынужденное сгибательное положение культи на фоне болевого синдрома; оправданная или неоправданная гиподинамия (недостаточная подвижность). Сопутствует им незнание или недооценка последствий, к которым контрактура может привести. Рефлекторный механизм формирования контрактуры проходит в четыре стадии:
а) Неврогенная стадия:
Мышцы культи не двигаются, рецепторный аппарат их работает в режиме уменьшенной миорецепции. И нервная система воспринимает от этих мышц слабые сигналы. Из-за подобного изменения афферентации (посыл сигналов от рабочих органов, в данном случае от мышц к центральной нервной системе), в центральной нервной системе формируются очаги торможения двигательной активности мышц. Причем всех мышц: и сгибателей, и разгибателей, отводящих и приводящих, пронаторов и супинаторов.
Далее. В высокоразвитом живом организме существует сгибательный рефлекс. Действительно, если у нас над головой разорвется хлопушка, то первыми придут в действие мышцы-сгибатели, заставляя нас чуть присесть, лишь потом мы постараемся убежать. Причем заметим, что приседаем мы почти мгновенно и совершенно неосознанно, то есть в нервной системе существуют определенные очень быстро реагирующие структуры, отвечающие за нашу безопасность на рефлекторном уровне. После того, как отзвучала хлопушка, мы стараемся убежать, и первыми приводятся в действие опять-таки мышцы-сгибатели, как инструмент начальной фазы локомоции. Фазу сгибания при начале ходьбы или бега можно рассматривать как сгибательный рефлекс. Именно этот механизм позволял человеку выжить в течение миллионов лет, избегая травм или гибели. Тот же рефлекторный механизм спасения есть и у большинства других живых организмов, когда они, будучи не в состоянии убежать, приводят в действие сгибатели или иные сократители в надежде, что травмирующий фактор либо не заметит их, либо промахнется (площадь мишени уменьшена).
В спинном мозге есть определенный вид быстрореагирующих нейронов. Сгибательный рефлекс изначально вызывается импульсными разрядами от так называемых афферентов сгибательного рефлекса, на которые воздействует раздражитель. В нашем случае раздражителем будет ампутация (травма). Раздражающий импульс попадает (без детализации) на быстрореагирующие нейроны. Они дают команду мотонейронам, посылающим импульсы мышцам-сгибателям и тормозят мотонейроны, посылающие импульсы мышцам-разгибателям. У здорового человека (без ампутационного дефекта) в результате воздействия резкого раздражителя согнулись бы, например сегменты нижних конечностей сразу в нескольких суставах: и тазобедренном, и коленном, и голеностопном. Если же говорим об ампутационной культе на уровне бедра, то все «лавры» достаются суставу тазобедренному. Интересно, что на сохраненной ноге может происходить совершенно противоположная реакция так, что сегмент на ней наоборот, разгибается в суставе - перекрестный разгибательный рефлекс. Такой контралатеральный эффект помогает поддерживать равновесие тела у здорового человека без ампутации. Если же конечность ампутирована, перекрестный рефлекс усугубляет увеличение угла в сагиттальной плоскости между культей и сохраненной конечностью, то есть градус будущей сгибательной установки, а затем и пассивной контрактуры культи.
Самое сильное проявление сгибательного рефлекса - рефлекс отдергивания. Он сильнее всех локомоторных (двигательных) рефлексов. Его мы наблюдаем, например когда, обожгли руку об языки пламени и отдергиваем ее от источника боли. Точно так же боль после ампутации в культе человека заставляет подтягивать ее к животу.
Таким образом, представлен механизм доминирования мышц-сгибателей на фоне воздействия резкого раздражителя. На стадиях ампутационной травмы, как и ближайшего послеоперационного периода, когда присутствует травматический раздражитель тканей, когда есть боль, царствует и сгибательный рефлекс. Но потом наступает время, когда раздражитель прекращает свое действие – уходит послеоперационная боль, уменьшается отек тканей, даже рана на культе почти полностью заживает. Раздражителя больше нет, но культя продолжает находиться в положении сгибания: пациент передвигается на коляске, сидит перед телевизором на диване и т.п. образом продолжает создавать для культи щадящий режим. С одной стороны, действительно, это наиболее удобная поза для культи. Однако, продолжающаяся таким своеобразным образом «иммобилизация» приводит к гиподинамии культи. «Режим» уменьшенной миорецепции ведет к дальнейшему формированию в спинном мозге зон торможения двигательной активности. Снижается активность, как мышц-разгибателей, так и сгибателей, неуклонно день за днем. Мышцы атрофируются, слабеют и подвергаются морфологическим изменениям своей структуры. Но на фоне «спячки» двигательной активности сохраняются быстрореагирующие свойства высоколабильных нейронов спинного мозга, которые на фоне любого теперь раздражителя мгновенно активируются, а мишенью их активации в первую очередь являются мышцы сгибатели.
б) затем идет следующая стадия – миогенная:
При продолжающейся иммобилизации конечности происходит постепенное затухание афферентной импульсации. В ответ на это возникает функциональная моторная денервация. То есть центральная нервная система частично или полностью перестает посылать к мышцам свои, так называемые эфферентные, импульсы. «Не хочет хозяин таких мышц двигаться, значит ему так лучше. А значит и мне не нужно посылать в эти мышцы двигательные импульсы» - примерно так бы сказала нервная система, если бы могла говорить. И вот возникают функциональные (двигательные), а затем и морфологические (тканевые) изменения на периферии - в мышцах иммобилизованной конечности. Мышцы от бездействия гипотрофированы (снижение кровоснабжения мышц) и начинают дегенерировать – перерождаться в заместительную нефункциональную соединительную ткань. Не последнюю роль здесь играют и последствия травмы (ампутации). При травме непосредственно или вследствие посттравматического воспаления повреждается мышечная и сухожильная ткань. А раз она повреждена и нефункциональна, то начинает замещаться соединительной тканью. Это стадия морфологических перестроек.
Опять же не будем забывать, что на фоне гиподинамии (продолжающейся «всеобщей спячки» двигательной активности) сохраняются быстрореагирующие свойства высоколабильных нейронов спинного мозга (никуда они не делись), которые на фоне любого теперь раздражителя мгновенно активируются, а мишенью их в первую очередь по-прежнему являются мышцы сгибатели.
в) Миодесмогенная стадия:
К продолжающимся морфологическим изменениям миогенной стадии присоединяется дегенерация фасций и связочного аппарата.
г) Артрогенная стадия:
Это стадия морфологических перестроек самого вышележащего сустава культи, хотя начальные элементы ее формируются еще в миогенную стадию. От отсутствия вертикальной нагрузки прогрессирует перестройка суставного хряща сустава, снижается его эластичность и прочность. Капсула сустава сморщивается и утолщается. Формируются рубцы, спаивающие капсулу сустава с его хрящом. Сморщиваются межмышечные фасции. Мягкие ткани и сухожилия мышц спаиваются с костями вновь образованными соединительнотканными перемычками. Возникает дополнительное и весьма серьезное препятствие к движению в суставе. Стадия эта иногда так и называется – фиксированная, то есть с упругим противодействием при попытке коррекции культи в суставе. Иногда бывает, что достаточно 1,5 месяцев стойкой иммобилизации, чтобы в суставе сформировались выраженные артрогенные изменения.
Итак, разобран один из двух механизмов образования контрактур, в основе которого лежат рефлекторные и морфологические факторы. Для формирования большинства сгибательных контрактур важна в первую очередь роль именно этих факторов. Очевидно, что чем длиннее культя, тем труднее сгибательному рефлексу реализовать себя. Поскольку зоны прикрепления мышц-сгибателей к кости находятся в основном в проксимальной части сегмента, то сгибателям гораздо проще «подтянуть на себя» короткую культю, нежели длинную. И не секрет, что формирование сгибательной контрактуры, причем серьезных ее величин в градусах, наблюдается у коротких и относительно коротких культей. Тогда как длинные культи не склонны к формированию сгибательных контрактур вообще, либо имеют небольшой градус контрактуры.
А теперь рассмотрим роль другого механизма формирования контрактур, это:
2) механизм конкуренции зон прикрепления мышц антагонистов к кости культи.
Чтобы понять этот механизм обратимся к анатомии человека. Поняв этот механизм, найдем и возможные эффективные методы борьбы с контрактурами в крупных суставах. Разберем топографическую анатомию мышц бедра, причастную к формированию таких явлений, как отведение и сгибательная контрактура бедра.
Начнем с отведения культи бедра. Напомню: отводящая установка культи бедра – такая штука, когда культя бедра, вместо того, чтобы «смотреть» чуть внутрь или вниз (в зависимости от длины) отклонена кнаружи на какой либо градус. Причина возникновения отводящей установки культи бедра кроется в топографии зон прикрепления мышц-антагонистов (приводящих и отводящих). Если рассмотреть самую длинную культю бедра – вычленение в коленном суставе, отводят бедро у человека 3 мышцы: средняя и малая ягодичные + грушевидная. Все три мышцы прикрепляются к большому вертелу бедренной кости. Приводят же бедро к противоположной ноге 4 мышцы: гребенчатая, короткая, длинная и большая приводящие. Все 4 приводящие мышцы начинаются от лобковой кости, но крепятся по нисходящей на различных уровнях бедренной кости. Самая проксимальная зона прикрепления у гребенчатой мышцы, самая дистальная у большой приводящей. Итак, главное: зона прикрепления к бедренной кости всех трех мышц, отводящих бедро – большой вертел, а большой вертел находиться выше зон прикрепления к бедренной кости всех мышц, приводящих бедро. Здесь ключ к пониманию проблемы при ампутации бедра. И теперь становится понятным, почему, чем выше произведена резекция бедра, тем больше доминируют нетронутые отводящие мышцы над резецированными приводящими, и впоследствии формируется отводящая установка культи бедра.
Сам собой досрочно напрашивается один из способов борьбы с отведением бедра. Вывод этот, как мне кажется, довольно прост: чтобы снизить или устранить отводящую установку бедра, необходимо сделать так, чтобы отводящие мышцы по силе своей тяги перестали доминировать над мышцами приводящими. То есть «накачивать» приводящую (внутреннюю) группу мышц бедра, чтобы она стала сильнее. Этот же принцип «усиления» слабых мышц будет лежать в основе всех приемов разработки активных сгибательных контрактур.
Такая же своеобразная война мышц-антагонистов «за сферы влияния» может иметь значение и при формировании сгибательной контрактуры. Но это будет зависеть от того, какой сегмент нижней конечности резецирован и на каком уровне. Попробуем разобраться.
Начнем с бедра. При различных уровнях ампутации этого сегмента могут сохраняться те или иные зоны прикрепления сгибателей и разгибателей бедра. Антагонизм некоторых из них в генезе формирования сгибательной контрактуры весьма значим, других не очень. Например, короткая и длинная приводящие мышцы (да, да, те самые, они не только приводят, но еще и принимают участие в сгибании бедра), средняя и малая ягодичные мышцы (не только отводят, но еще и принимают участие в разгибании бедра), особенного участия в формировании сгибательной установки бедра или противодействии ему не принимают. Исходя из этой концепции, проблема формирования сгибательной установки бедра, зависящая от зон прикрепления мышц-антагонистов, начинается от уровня выше границы верхней и средней трети бедра. Основную роль здесь играют две мощные мышцы и одна вспомогательная: основной сгибатель бедра – подвздошно-поясничная мышца, хотя довольно действенно в сгибании участвует и гребенчатая мышца. Противодействует достойно этой паре мощный разгибатель бедра – большая ягодичная мышца. Зоны прикрепления этих противоборствующих мышц опять-таки разные. Зона прикрепления подвздошно-поясничной мышцы наивысшая из всех трех мышц – малый вертел бедренной кости. У гребенчатой мышцы чуть ниже – небольшая по протяженности гребенчатая линия бедренной кости. Большая ягодичная мышца крепится преимущественно к ягодичной бугристости бедренной кости, которая начинается примерно с того же уровня, что и гребенчатая линия, но дистально пролонгирована гораздо ниже и по протяженности занимает, чуть ли не треть подвертельной зоны верхней трети задней поверхности бедренной кости. В обычной жизни у здорового человека оба сгибателя, и подвздошно-поясничная и гребенчатая мышцы, согласованными совместными усилиями противостоят большой ягодичной мышце. Но если будет произведена столь высокая резекция бедра, что она затронет зону прикрепления большой ягодичной мышцы, последняя уже не сможет достойно противостоять ведущим сгибателям. В таком случае в формировании сгибательной контрактуры может участвовать не только рефлекторный механизм, а еще и активно включится противодействие ведущих мышц сгибателей и разгибателей бедра, что сильно добавит масла в огонь.
Культя стопы. При проксимальных уровнях ампутации стопы значима роль двух мышц. Самый мощный сгибатель стопы – трехглавая мышца голени, сухожилие которой крепится к бугру пяточной кости. Разгибатель стопы с наиболее проксимальной зоной прикрепления – передняя большеберцовая мышца голени, сухожилия которой крепятся к медиальной клиновидной кости и основанию первой плюсневой кости. При ампутации стопы по Лисфранку сохраняется зона прикрепления передней большеберцовой мышцы к медиальной клиновидной кости. Это вполне достойное противодействие трехглавой мышце голени. При ампутации по Шопару, равно как и при любом другом виде ампутации с утратой медиальной клиновидной кости, в ходе которой не была произведена или была невозможной транспозиция сухожилия передней большеберцовой мышцы с подшивкой к надкостнице таранной кости, ничего более не противостоит мощной тяге Ахиллова сухожилия на эквинус стопы. Более того, как и в ситуациях с голенью и бедром, не отменяется рефлекторный механизм формирования сгибательной контрактуры стопы. Сгибательная деформация культи стопы по Лисфранку – редкий случай, также как и культи голени. Причина ее либо в длительной иммобилизации культи лонгетой в послеоперационном периоде почему-либо в положении сгибания, либо в рефлекторном механизме на фоне запоздалой по каким либо причинам вертикализации пациента. Что касается культи по Шопару: если в ходе ампутации была выполнена транспозиция сухожилия передней большеберцовой мышцы с подшивкой к надкостнице таранной кости, то возможные причины эквинусной установки могут быть только те же самые, что перечислены у культи по Лисфранку. Если транспозиция не была произведена, то основной причиной эквинуса стопы станет бесконтрольная тяга трехглавой мышцы голени через его Ахиллово сухожилие. Противостоять этой тяге сможет лишь, во-первых, адекватная иммобилизация в послеоперационном периоде лонгетой в положении разгибания стопы на перпендикуляр к продольной оси голени; во-вторых, приемлемо ранняя вертикализация пациента, когда сама ходьба на культе стопы (в протезе или без протеза) будет противодействовать как сгибательному рефлексу, так и сгибательным потугам трехглавой мышцы голени.
Что касается причин формирования сгибательной контрактуры культи голени в коленном суставе и культи предплечья в локтевом. Механизм формирования значимых сгибательных контрактур в данных случаях только один – сгибательный рефлекс. Единственному разгибателю голени, а именно четырехглавой мышце бедра, противостоят сразу семь сгибателей: портняжная, тонкая, полусухожильная, полуперепончатая и двуглавая мышцы бедра, икроножная и подколенная мышцы голени. Зона прикрепления четырехглавой мышцы бедра – бугристость большеберцовой кости. Выше нее находятся лишь зоны прикрепления двуглавой и полуперепончатой мышц. Причем зоны прикрепления всех последних трех мышц-конкуренток находятся в верхней трети голени. Можно конечно теоретизировать о том, что произойдет, если единственный разгибатель голени вследствие резекции утратит свою зону прикрепления. Но в результате такой ампутации будет получена чрезмерно короткая культя голени без функциональной длины, и актуальность сгибательной контрактуры в колене автоматически испарится. Таким образом, о конкуренции зон прикрепления мышц-антагонистов в зоне сегмента голени говорить не приходится. Причина формирования сгибательной установки, а в последствие и сгибательной пассивной контрактуры культи голени всех уровней, имеющая значимое влияние на успех реабилитации – рефлекторный механизм. По тому же принципу, что и у культи бедра, сгибательному рефлексу гораздо проще «притянуть» на сгибание более короткую культю голени, нежели более длинную. Поэтому, сгибательная контрактура длинной культи голени – казуистика. По большому счету сгибательная контрактура культи голени, сохранившей хоть какую-то функциональную длину, это случай либо неадекватно ведомого болевого синдрома, либо слишком длительной (обоснованно или необоснованно) иммобилизации лонгетой, либо не информированности пациента о последствиях гиподинамии и неоправданно долгой иммобилизации коленного сустава в положении его сгибания, как питательной среды для доминирования сгибательного рефлекса на фоне покоя.
Наконец редкий, но, тем не менее, встречаемый случай - сгибательная контрактура культи предплечья. Оба разгибателя предплечья, как трехглавая мышца плеча, так и локтевая мышца, прикрепляются к локтевому отростку. Зоны прикрепления сгибателей предплечья располагаются дистальнее: плечелучевой мышцы – над шиловидным отростком лучевой кости; плечевой мышцы – бугристость локтевой кости; двуглавой мышцы плеча – бугристость лучевой кости. Чем выше выполнена ампутация предплечья, тем больше проигрывают сгибатели. Таким образом, как и в ситуации с культей голени, причина формирования сгибательной контрактуры культи предплечья в локтевом суставе – сгибательный рефлекс.

Разработка контрактур

Условие:
- сохранение функциональной длины культи. Действительно, если культя настолько коротка, что не имеет управляющего рычага, то и разрабатывать контрактуру просто незачем.
Методика:
для разработки контрактуры может применяться комплекс мероприятий, включающий редрессацию проблемного сустава и тонизирование мышц, способствующих возврату культи в прежнее положение:
1) Редрессация
Под редрессацией сустава понимается его механическая силовая разработка. Противопоказаниями к редрессации сустава являются его воспалительные и выраженные дегенеративно-дистрофические поражения, например деформирующий артроз 3 ст.
Проводится после предварительного «прогревания» как области проблемного сустава, так и смежных с ним сегментов конечности или туловища. Самое простое и эффективное – теплая ванна 38-40 градусов на полчаса. Если ванна не доступна, на худой конец можно применить 15-20 минутные парафиновые или озокеритовые аппликации, грелку или др. таким образом, чтобы тепловое воздействие не попадало на проекцию поверхностно расположенных магистральных сосудисто-нервных пучков культи (Скарповский треугольник на бедре или область подколенной ямки при разработке голени). Могут быть противопоказания к тепловым процедурам, например, у пациентов с онкологией. После теплоподготовки начинается собственно силовая разработка:
- Культи бедра: пациент лежит спиной на жесткой поверхности; сохраненная нога согнута под углом 90 градусов в тазобедренном суставе и опирается подошвой стопы о поверхность; под ягодицы подкладывается тонкая подушка; на переднюю поверхность культи бедра укладывается мешок с песком (сахаром, солью или др., что найдется в доме). Вес мешка от 3-х до 10 кг. зависит от ситуации (длина культи, выраженность контрактуры, индивидуальная переносимость процедуры). Продолжительность 15 - 20 минут. Частота – чем чаще, тем лучше, но не более 10 в день. Количество дней – до достижения результата или подтверждения неэффективности процедуры. Чтобы убедиться в последнем обычно хватает 2-х месяцев активных разработок.
Часто в различных источниках для разработки сгибательной контрактуры бедра предлагается сон на животе. Не получится. Сон штука бессознательная. Человек во сне ворочается, и бедро, то левое, то правое, неосознанно для удобства периодически как раз таки принимает выраженное сгибательное положение. Бороться с этим бесполезно, как человеку с ампутированной конечностью, так и здоровому. Поэтому более корректной станет рекомендация периодически лежать на животе, а не спать.
- Культи голени: положение пациента лежа на спине, мешок укладывается на коленную чашечку резецированной конечности. Вес мешка, продолжительность, частота те же, что и при разработке бедра.
Приемов редрессации можно придумать множество. Эффективной будет механотерапия, например разработка контрактуры культи голени на тренажере-велосипеде, но лучше также после прогревания сустава.
- Для разработки эквинусной деформации стопа упирается подошвой в пол (стоя, сидя) или, в крайнем случае, спинку кровати (лежа) в положении ее предельно достижимого разгибания.
Что касается отведения культи бедра. Если пассивной отводящей контрактуры бедра нет, а есть только ограничение амплитуды активного приведения (что чаще всего и встречается), редрессировать здесь просто нечего. Нужно силовое тонизирование (ЛФК) приводящей группы мышц бедра вкупе с тонизирующим и согревающими элементами массажа этой же зоны, и расслабляющие элементы массажа в проекции мышц отводящих бедро.
2) Специализированная ЛФК
Итак, второе, что нужно делать из комплекса по разработке контрактуры - увеличить силу мышц, способствующих возврату культи в прежнее положение. По сути, речь идет о банальном накачивании необходимых мышц, точно так же, как это делают культуристы. Но прежде чем перейти к конкретным упражнениям при различных видах деформаций культей и уровнях ампутации, напомню два разных подхода к «накачиванию» мышц, выбор которого производится индивидуально. Существует 2 вида сокращения мышц: изометрический и изотонический. Изометрический характеризуется нарастающим, вплоть до предельного, напряжением мышечных волокон без изменения длины мышцы. Мышца не изменяет свою длину, поскольку ей противостоит одинаковая сила, которую она преодолеть не в состоянии. То есть это своеобразное дрожание в статике (неподвижность). Как выглядит такое «накачивание» допустим большой ягодичной мышцы: упражнение можно выполнять, например, с полотенцем, обхватившим культю бедра сзади, а своими концами спереди привязанным, например, к спинке кровати или к дверной ручке. Просто тянем бедро назад на пределе сил. Культя будет дрожать, но не сдвинется с места, не в силах вырвать, например, дверную ручку. Упражнение продолжается секунд десять, больше не надо, потому, что далее начнется бессмысленная потеря энергии без перспектив добавления силы мышце. Отдохнули секунд десять-пятнадцать, повторили. Общий сеанс продолжается минуты две-три. Больше не надо, поскольку опять-таки бессмысленно. Сеанс проводиться три-четыре раза в день.
Другой вид сокращений мышц – изотонический, характеризуется укорочением мышцы, то есть изменением ее длины, а достигнутое напряжение превосходит противодействующую силу, преодолевая ее. То есть это классическая работа мышцы в движении - совершить какую-то работу. Такое упражнение с нерастяжимым полотенцем выполнить или не получиться, поскольку нерастяжимый материал заблокирует движение культи, либо получится при условии, что концы полотенца пациент держит в собственных руках, и руки движутся синхронно с культей. Для изотонического «накачивания» какой либо мышцы культи лучше применять сшитый в три ряда эластичный бинт, который также прилегает, например, к задней поверхности культи бедра, а передние концы также привязаны к чему-либо. И начинаем работать культей назад, но теперь уже не в статике, а в динамике (культя «ходит» то вперед, то назад, каждый раз успешно преодолевая сопротивление эластичного бинта). Упражнение выполняется в один заход, продолжительность захода индивидуальная, кто-то может так «качать» культю в течение лишь 1-ой минуты, а кто-то 10 минут подряд. Зависеть это будет от быстроты утомляемости мышц, которую пациент обязательно почувствует, или от утомляемости пациента в целом. После одного такого захода требуется длительный отдых культе; для новичка перерыв может составлять несколько часов. Желательно первые недели повторять заходы 2-3 раза в день. В дальнейшем число заходов в день по мере укрепления мышцы можно увеличивать.
Считается, что изометрическое сокращение мышц (дрожание в статике) приводит к большей силе. Также считается, что при данном виде сокращения требуется меньше времени и энергозатрат в ходе ЛФК. Поэтому такой вид стимуляции считается более эффективным для увеличения силы мышц. Но изотоническое сокращение мышц я считаю более физиологичным для организма, поскольку именно в таком режиме мышечной активности проходит большая часть наших движений. Применять можно как тот, так и другой вид сокращения мышц. Я же рекомендую практиковать изотонический. Если нет времени и контрактуру нужно попытаться разработать быстро, применяйте изометрический вид ЛФК. Если же позволяет время, то лучше применять более физиологичный метод – изотонический. В дальнейшем, описывая конкретные виды упражнений, буду использовать термин «полотенце». Под ним будет пониматься тот или иной удобный для пациента способ фиксации культи в ходе выполнения упражнения: действительно ли это полотенце, сшитый ли эластичный бинт, а может и какой-нибудь тренажер. «Полотенце» не должно превращаться в скрученный жгут, а прилегать к как можно большей поверхности культи.
Конкретно предлагаемые методики:
- Разработка сгибательной контрактуры бедра:
необходима стимуляция большой ягодичной мышцы:
полотенце располагается на задней поверхности бедра.
- Разработка отводящей контрактуры бедра:
необходима стимуляция приводящих мышц бедра, сохранивших свои зоны прикрепления:
полотенце располагается на внутренней поверхности бедра.
- Разработка сгибательной контрактуры голени:
необходима стимуляция четырехглавой мышцы бедра:
полотенце располагается на передней поверхности голени.
- Разработка сгибательной контрактуры стопы:
необходима стимуляция передней большеберцовой мышцы голени в том случае, если она имеет хотя бы одну сохраненную или транс позиционированную зону прикрепления. С культей, например, по Лисфранку проблем такого рода быть не должно. А вот другие уровни ампутации стопы, в результате которых исчезла медиальная клиновидная кость, не имеют естественной зоны прикрепления этой мышцы. Как проверить, подшито ли в таком случае в ходе ампутации сухожилие передней большеберцовой мышцы к таранной кости и функционально ли оно? Просим пациента разогнуть культю стопы. Если разгибается, значит должно функционировать. А значит и можно накачивать: полотенце располагается на тыльной поверхности культи стопы. Трудно, но нужно постараться. Если полотенцем невозможно зацепится совсем, то наверно может помочь друг, удерживая культю ладонью. Нет друга, тогда собственной ладонью. В крайнем случае, применяйте без тренажерную стимуляция по типу фантомно-импульсной гимнастики (разгибать стопу без противодействия извне, то отпуская, то напрягая «переднюю мышцу голени» много много раз, долго и нудно, пока не надоест) .
3) Массаж
Основная цель, как и при специализированной ЛФК - тонизирование мышц-разгибателей и(или) приводящих мышц, способствующих возврату культи в прежнее положение. Вспомогательная цель – расслабление сгибателей и(или) отводящих мышц. Напомню, что массаж по скорости и глубине своих приемов может оказывать как тонизирующее, так и расслабляющее действие. Медленные и глубокие приемы массажа оказывают расслабляющее действие (от них можно уснуть). Быстрые и поверхностные – тонизирующее (раздражающее). Расслабляющие приемы применяем на мышцы, которые хотим расслабить (успокоить). Тонизирующие приемы и особенно согревающий компонент массажа (растирание) будут применяться на мышцы, которые мы хотим стимулировать.
- Культя бедра: тонизирующий массаж ягодицы, цель - большая ягодичная мышца. Расслабляющий массаж на подвздошно-поясничную и гребенчатую мышцу не получится, не достанете.
- Культя голени: тонизирующий массаж передней поверхности бедра. Расслабляющий массаж задней поверхности бедра.
- Культя стопы: тонизирующий массаж переднелатеральной поверхности голени. Расслабляющий массаж задней поверхности голени.
4) Электростимуляция мышц, способствующих возврату культи в прежнее положение.
Перечислю еще раз мышцы, подлежащие стимуляции:
- культя бедра: большая ягодичная и(или) приводящие мышцы бедра;
- культя голени: четырехглавая мышца бедра;
- культя стопы: передняя большеберцовая мышца, если есть зона прикрепления.
Врач физиотерапевт назначит вид, продолжительность и количество сеансов стимуляции.
5) Бассейн (река, пруд, море, океан и другие места для проведения гидрокинезотерапии). По большому счету это та же стимуляция мышц, только очень уж приятная и наиболее физиологичная из всех ранее перечисленных методов. Толща воды – лучший тренажер. Купаясь, естественно делаем акцент на преимущественную стимуляцию мышц-разгибателей культи и приводящих мышц бедра. Инструктор ЛФК позволит пациенту произвольно согнуть культю, но всячески будет мешать ее разогнуть. Позволит свободно отвести культю бедра, но будет мешать привести ее к противоположному бедру.
Бассейн это еще и прекрасное общеукрепляющее ЛФК.
6) Общеукрепляющая ЛФК, нужна ли она? Нужна. Суставом с нормальной амплитудой подвижности будут управлять собственные мышцы, и они должны быть достаточно сильными. Возможность и сроки начала общеукрепляющей ЛФК после ампутации определит лечащий врач, исходя из общего состояния пациента и состояния культи. Методик общеукрепляющей ЛФК десятки и с ними можно ознакомиться в различных источниках. Только один очень важный нюанс – методики общеукрепляющей ЛФК не дифференцированы в плане акцентуации на стимуляцию тех мышц, которые помогут нивелировать контрактуру. Если, например, в ходе общеукрепляющей ЛФК львиная доля стимуляции достанется мышцам-сгибателям бедра, вместо большой ягодичной мышцы, это лишь будет способствовать усилению сгибательной контрактуры бедра. Если формируются сгибательные и отводящие установки культи бедра, то, конечно же, акцент должен быть сделан на стимуляцию разгибателя и приводящих мышц бедра. По аналогии и с культями голени и стопы: в первую очередь нас будут интересовать стимуляция четырехглавой мышцы бедра и соответственно передней большеберцовой.
Прогноз:
Успех разработки зависит от возраста контрактуры. В целом прогноз разработки тем хуже, чем «старше» контрактура. Уже спустя 6-8 недель после стойкой иммобилизации в проблемном суставе начинается дегенерация суставного хряща и связочного аппарата. В более поздние сроки формирования контрактуры дегенеративные изменения лавинообразно прогрессируют вплоть до облитерации суставной щели. Позитивный прогноз по разработке постепенно из месяца в месяц сводится к нулю. Какой либо локальный соединительнотканный блок (спайка, перемычка и т.д.) функционально может сформироваться уже через три месяца после того или иного вида стойкой адинамии сустава. И теперь спустя три месяца после начала стойкой адинамии что-либо сделать с этим блоком (растянуть, разорвать в ходе редрессации) достаточно непросто. Но в этот 3-х месячный период еще можно разработать контрактуру, и вообще то полностью. Далее прогноз с каждым месяцем будет резко ухудшаться. Будут появляться все новые и новые спайки.
Речь шла о прогнозе стойкой иммобилизации, еще раз подчеркиваю – стойкой. Поэтому прогноз разработки контрактуры относителен и зависит от степени гиподинамии культи. Мы знаем, что культя пациента не находилась все эти месяцы после ампутации в лонгете или ином виде стойкой иммобилизации. Ну ладно, сам пациент не пытался контролировать подвижность в суставе, да и вообще не слышал такого слова «контрактура». Но культя хотя бы во сне должна была периодически подвергаться непроизвольным разгибаниям в вышележащем суставе, блокируя формирование новых спаек. И если сегодня видим контрактуру с величиной градуса N, то кто может гарантированно утверждать, что она обусловлена относительно молодой спайкой (менее 3-х месяцев) и ее можно редрессировать. Точно так же, кто может утверждать, что эта спайка застарелая и разработка бесполезна. Нужно пытаться разработать. В то же время не исключено, что не существует спаек и степени сморщивания капсулы сустава, образовавшихся в более ранние сроки и обусловивших меньший градус контрактуры, нежели видится на приеме. Опять-таки, какие они, эти более ранние спайки - застарелые или молодые, которые можно разработать. А может и давно разработанные, а картину контрактуры сейчас, даже спустя много месяцев после ампутации, формирует новый довольно свеженький блок. И пока не «разберешься» эмпирическим путем со статусом спаек, образовавшихся позднее, невозможно предполагать, что «кроется под ними»; наткнешься ли на более старый блок с меньшим градусом контрактуры и можно ли его разработать, или контрактура уже вновь полученного меньшего градуса останется навсегда. Так что однозначный прогноз о возможности разработки контрактуры в те или иные сроки представить невозможно. В моей практике был пациент, который упорной редрессацией коленного сустава и стимуляцией четырехлавой мышцы бедра полностью разработал 20-градусную контрактуру культи голени спустя 1,5 года после ампутации. Уж не знаю, насколько частыми были разгибающие моменты культи в истории формирования его контрактуры, теперь это останется тайной. А был и пациент с культей бедра спустя 8 месяцев после ампутации, когда 2-х месячная попытка разработки сгибательной контрактуры привела лишь к незначительным результатам за счет некоторой податливости соединительнотканного блока. Очевидно одно: чем больше степень гиподинамии пациента и меньше было попыток разработать контрактуру (активных или случайных), тех хуже прогноз разработки. Если после ампутации прошло более трех месяцев и пациент не помнит, что было с его амплитудой движения в суставе за это время или дезориентирован, а родственники спросят: поможет ли разработка; ответом будет «не знаю; пробовать стоит всегда». Если после ампутации прошло менее 3-х месяцев, либо еще три месяца назад амплитуда движений в суставе была N, а сегодня меньше, нужно приступать к разработке, которая на фоне должных усилий должна привести как минимум к результатам N. Если амплитуда N была 0,5 года, год, 1,5 года назад, а сейчас меньше – все равно пробуйте, без каких либо гарантий.

Профилактика

1. Адекватное ведение болевого синдрома в послеоперационный период.
Это задача лечебно-профилактического учреждения. Сколько раз в день обезболивать и какими препаратами – это прерогатива врача ЛПУ, исходя из расчета предельно допустимых доз лекарственного препарата для конкретного пациента.
Так или иначе, любая боль в культе провоцирует рефлекс отдергивания.
2. Своевременная мобилизация пациента.
Необходима приемлемо ранняя активизация пациента. Выраженный болевой синдром, заставляющий подгибать культю, продолжается обычно неделю после операции. В те же сроки обычно укладывается и лангетная иммобилизация сустава; тазобедренный сустав не иммобилизуется вообще. Случаи, конечно, бывают разные, бывает осложненное течение послеоперационного периода, реампутации, сопутствующие переломы костей, травмы суставов и т.д. Но большинство случаев все-таки благополучны и по мере стихания болей ничто, как правило, не мешает пациенту прекратить подтягивать культю на сгибание. Даже на этапе искусственной иммобилизации по решению врача ЛПУ могут применяться элементы профилактической редрессации сустава. После окончания лангетной иммобилизации скорее всего состояние послеоперационной раны определит, можно активно разгибать культю в вышележащем суставе или нет. Можно просто спросить лечащего врача – «Я слышал(а) о таком явлении, как контрактура, и к каким последствиям она приводит. Когда мне можно начать разгибать культю?».
Последующая гиподинамия, уже после выписки из стационара, совсем печальная и в большинстве случаев ничем не оправданная история. Так называемый тепличный щадящий режим сгибания конечности заложен в подсознании человека. Да, заложен, но его нужно преодолевать. Любое относительно долгое сгибательное положение культи в вышерасположенном суставе и общая гиподинамия будут способствовать развитию сгибательной контрактуры.


Краткое обобщение

Причины контрактур:
- Послеоперационная боль в культе, провоцирующая рефлекс отдергивания;
- Последующая гиподинамия пациента, способствующая торжеству сгибательного рефлекса в целом;
- Доминирование отводящих мышц бедра над приводящими мышцами как прямая причина отведения
культи бедра.
Актуальность:
Контрактура это серьезное препятствие при попытке изготовить протез с кинематикой движений, приближенной к биомеханике человека, либо исключающее такую возможность.
Основные виды контрактур:
- Активная контрактура (ограничение амплитуды активных движений в вышележащем суставе культи);
- Пассивная контрактура (ограничение амплитуды пассивных движений в вышележащем суставе культи).
Причины и механизмы формирования контрактур:
- Сгибательный рефлекс;
- Конкуренция зон прикрепления к кости культи мышц-антагонистов.
Рекомендации пациентам по профилактике контрактуры:
- Как только получено разрешение от врача ЛПУ на активные движения культей, обратите внимание на полноту амплитуды разгибательных движений в вышележащем суставе культи. В норме величина разгибания в локтевом, тазобедренном и коленном суставе составляет 180 градусов, в голеностопном суставе в норме стопу можно разогнуть (поднять "носок" вверх) до 20-30 градусов от положения перпендикуляра оси стопы к оси голени. Если заметили элементы формирующейся активной сгибательной или активной отводящей (культя бедра) контрактуры, применяйте приемы разработки активной контрактуры. Если появились элементы пассивной сгибательной контрактуры, после консультации с врачом (исключение противопоказаний) присоединяются приемы редрессации.
- После выписки из больницы избегайте положений, при которых вышележащий сустав культи согнут. И, больше движений.
Разработка контрактур:
- В случае обнаружения активной контрактуры применяются специализированная ЛФК, массаж с дифференцировкой тонизирующих и расслабляющих его приемов, бассейн, фантомно-импульсная гимнастика, а по решению врача может быть назначена и электростимуляция;
- В случае обнаружения пассивной контрактуры к приемам для разработки активной контрактуры присоединяется консервативная (не хирургическая) редрессация, включающая предварительное прогревание области проблемного сустава и последующую механическую силовую разработку порочного положения культи в данном суставе.
Просмотров: 7929

Статья добавлена пользователем: АндрейВ

добавить статью