Один из способов лечения афазий


Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может найти применение в клинике нервных болезней и в логопедии.

Афазия - центральное нарушение уже сформировавшейся речи в результате острых нарушений мозгового кровообращения или травмы мозга, при котором частично или полностью утрачивается способность пользоваться словами для выражения мыслей и общения с окружающими при сохранности артикуляторного аппарата и слуха. Нарушения носят системный характер, охватывают в той или иной степени все языковые уровни (фонетику, лексику, грамматику). Клинические проявления афазии неоднородны, различия между ними обусловлены локализацией очага поражения и нарушением определенного звена речевой деятельности. В настоящее время используются следующие методы комплексного воздействия при афазиях:

- логопедический метод, заключающийся в восстановлении устной речи, чтения и письма, который использует традиционный подход тренировкой и закреплением лингвистических навыков использования речи (состава слова, построение предложений) [1-6], мелодическую интонационную терапию, направленную на активацию функции сохранного правого полушария мозга [28], зрительные образы (положение губ, языка при произнесении звуков) [29, 30 8], восстановление речи и когнитивных функций с применением компьютерной техники [9]. Логопедический метод эффективен при сочетанном применении с фармакологическими методами лечения афазий, направленными на нормализацию деятельности поврежденного полушария. Однако метод требует длительного времени, специально обученного персонала, при тяжелых афазиях не эффективен:

- хирургический метод - применяется операция экстраинтракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) для реваскуляризации пострадавших речевых зон [10]. Метод направлен на улучшение кровоснабжения поврежденного мозга и оптимизацию функционального состояния нервной ткани. Метод создает благоприятный фон для лого- и фармакотерапии. Однако он является неспецифическим для лечения афазий и применяется в специализированных клинических центрах тогда, когда другие способы лечения неэффективны, или по жизненным показаниям;

- иглорефлексотерапия направлена на коррекцию артикуляции, улучшение эфферентного звена речевой деятельности [II]. Метод широкого распространения в практике не имеет вследствие в целом невысокой эффективности, ограниченности применения (только при моторных афазиях), необходимости освоения специальной методики. Для достижения убедительного эффекта авторами рекомендуется его применение в сочетании с лого- и фармакотерапией:

- физиотерапия с электростимуляцией речевой мускулатуры [12], рекомендуется при моторных афазиях, однако широкого распространения не получил, применяется при лечении афазий в специализированных центрах;

- функциональное биоуправление с визуальным контролем произвольной деятельности речевой мускулатуры улучшает эфферентное звено речевой функции [31] . Область применения метода ограничивается расстройствами речедвигательного аппарата. В лечении больных с нарушениями понимания, письма он неэффективен.

Наиболее близким к предлагаемому является использование фармакологических препаратов следующих классов: вазоактивных, антихолинэстеразных, катехоламинэргических, психотропных, общетонизирующего и психостимулирующего действия, миорелаксантов, ноотропных.

Известен способ лечения афазии препаратом из группы вазоактивных - кавинтоном [13] . Препарат использован для лечения 34 больных с афазиями. Основное действие препарата сосудорасширяющее. По данным автором в результате его применения у больных увеличилась общая, в том числе и речевая активность, улучшилось внимание, нормализовалась эмоционально-волевая сфера. Вместе с тем влияния на отдельные высшие корковые функции (понимание, чтение, письмо) авторами не отмечено.

Известен способ лечения афазии с использованием антихолинэстеразных веществ (прозерина, галантамина, амиридина) [14, 15, 16, 17]. Авторы отмечают влияние этих препаратов на эфферентное звено речевой деятельности, за счет снижения тонуса речевой мускулатуры. Применение препаратов ограничено отдельными видами афазий (моторными). Существенным недостатком этого способа лечения является влияние на вегетативную нервную систему с нарушением сердечно-сосудистой, дыхательной деятельности.

Известен способ лечения афазий с применением препаратов, влияющих на катехоламинэргическую, в частности, дофаминергическую систему мозга [18]. При применении Л-ДОПА и мадопара у 26 больных с афазиями вследствие ушиба мозга авторами выявлено повышение общей речевой активности. Однако этот метод широкого распространения в клинической практике не получил вследствие нестойкого положительного эффекта, а также побочных влияний, характеризующихся углублением дефектов правого полушария (нарушением пространственной ориентации больных).

Известен способ лечения афазий с применением миорелаксантов (мидокалма, элатина, мелликтина) [15]. Авторами показано положительное влияние этих препаратов на скрытые периоды ответов больных в диалоге. Однако отсутствие в работе указаний на давность заболевания, количество больных, получивших лечение, степень речевых расстройств не позволяет рекомендовать эти лекарственные вещества для широкого применения при лечении нарушений речи. Кроме того, препараты имеют серьезные побочные эффекты на сердечно-сосудистую, дыхательную системы (брадикардия, брадипноэ).

Известен способ лечения афазий психотропными препаратами, в том числе антидепрессантом, психофорином в сочетании с мидокалмом [19]. Авторы применяли указанные фармакологические средства у 53 больных с афазиями в течение 1 месяца и отметили улучшение деятельности речедвигательного анализатора, т.е. эфферентного звена речевой деятельности. Вместе с тем каких-либо окончательных выводов о практической значимости метода в работе не дается.

Известен способ лечения афазий препаратами общетонизирующего действия [15] . Авторы применяли кофеин-натрия бензоат, корень женьшеня, глютомат и получили улучшение эфферентного звена речевой деятельности. Однако этот метод лечения афазий широкого распространения не получил вследствие нестойкого общестимулирующего действия, побочного влияния на сердечно-сосудистую систему.

Известен способ лечения афазий ноотропными препаратами (пирацетамом, пикамилоном) [20, 21, 22]. Авторы применяли пирацетам у 15 больных с нарушениями высших психических функций и выявили его общестимулирующее действие. Однако воздействие носило общий тонизирующий характер, специфической активации отдельных компонентов речевой деятельности (письма, чтения, понимания) не выявлено. Кроме того, при длительном применении ноотропов в ряде случаев отмечается нежелательное влияние на сердечно-сосудистую систему в виде усиления болей за грудиной при ишемической болезни сердца, расстройства сна [23] .

Известен способ лечения афазий с использованием препарата гаммолон, относящегося к группе ноотропных веществ, взятый нами в качестве прототипа вследствие того, что это лекарственное средство наиболее эффективно при афазиях, имеет психостимулирующее фармакологическое действие. Способ заключается в том, что авторами применялся гаммолон для лечения афазий у 48 постинсультных больных [24]. У 20,8% больных авторы выявили эфферентную моторную, у 79,2% смешанную (сенсорную и моторную) афазию. Пациенты принимали препарат в таблетированной форме в течение 2-3 месяцев. После проведенного курса лечения авторы наблюдали улучшение у всех больных со смешанной афазией. Отметили повышение общей и речевой активности больных; у ряда пациентов - отдельных речевых функций (повторения, называния, чтения, письма). Однако в работе нет указаний о сроках давности заболевания, степени тяжести речевых расстройств, стойкости полученного эффекта.

Технический результат предлагаемого способа состоит в стойком восстановлении функции речи у больных с нарушением мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмой с различными типами афазий (моторными и сенсорными) с различной степенью тяжести речевых нарушений.

Этот результат достигается применением 1-дезамино-8-D-аргинин-вазопрессина (ДДАВП), у которого нами обнаружен психотропный, психостимулирующий эффект.

В результате многочисленных экспериментов, проведенных в физиологическом отделе им. И.П. Павлова НИИЭМ РАМН, обнаружено, что ДДАВП - один из пептидов, выделенных из ликвора животных после очаговых повреждений мозга [25, 27] , причем этот пептид ускорял восстановительные перестройки поврежденных функций. Мы попробовали использовать ДДАВП для восстановления нарушенных двигательных функций. При этом у больных с двигательными и речевыми нарушениями мы обнаружили, что ДДАПВ положительно влияет и на речь. Нами продолжены были исследования в этом направлении. Оказалось, что через 1-2 месяца приема препарата речевая функция у больных отчетливо улучшалась, причем эффект носил устойчивый характер. В дальнейших исследованиях нами применяли ДДАВП у больных с афазиями и без сопутствующих двигательных расстройств. Эффективная доза оказалась в 20-30 раз меньшей (1-2)10-7 г), чем известная эффективная доза ДДАПВ, применяемая при лечении несахарного диабета и энуреза (110-5 г) [32]. Дальнейшие исследования показали, что эффективность действия ДДАВП возрастает при использовании его интраназально курсами по 3-6 дней с перерывами. Такое применение препарата не вызывает снижения чувствительности к нему. Нами установлено, что для достижения устойчивого лечебного эффекта общая продолжительность необходимого лечения составляет 1,5-2 месяца. Препарат применялся указанным способом в стационарных и амбулаторных условиях. Больные тщательно осматривались неврологическим и нейропсихологическим методами. По диагностике афазий использовалась классификация А.Р. Лурия [1]. Состояния высших корковых функций оценивалось с помощью стандартной нейропсихологической методики, разработанной в НИПНИ им. В.М. Бехтерева [26]. Оценивались 11 речевых функций по 89 показателям: экспрессивная речь - по 8, отраженная - по 12, произносительные особенности - по 8, парафазии - по 2, называние - по 3, понимание - по 18, письмо - 9, фонематический анализ - 9, чтение - 12, буквенная система - по 4, различение на слух - по 4. Применялась 4-балльная система оценок, где 3 балла - грубая степень выраженности расстройства, 2 - средняя степень выраженности, 1 - легкие нарушения, 0 - отсутствие расстройств. Результаты осмотра записывались в форме протокола. Контрольная группа состояла из тех же 45 больных, которым интраназально вводился физиологический раствор по схеме применяющегося в последующем ДДАВП. Состояние речевой функции оценивалось до и после применения плацебо вышеописанным способом. Ни в одном случае применения плацебо улучшения речи не наблюдалось.

Сущность способа и результаты применения препарата по разработанной нами схеме поясняются примерами

1. Больной З. , 40 лет, шофер, находился на лечении в городском центре реабилитации при городской поликлинике N 51 с диагнозом - последствия острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средне-мозговой артерии от 15.07.85 г., умеренно выраженная эфферентная моторная афазия, правосторонний умеренно выраженный гемипарез. При обращении жаловался на нарушение речи, слабость в правых конечностях. Заболел остро 15.07.85 г. , когда на фоне хорошего самочувствия нарушилась речь, возникла слабость в правых конечностях. Был госпитализирован. В остром периоде заболевания получил комплексную терапию (сосудистую, антикоагулянтную, ноотропы, антихолинэстеразные препараты, витаминотерапию, лечебную физкультуру, физиотерапию, логотерапию). В последующем получал несколько курсов восстановительного лечения в городском реабилитационном центре при поликлинике N 51. В результате проведенного лечения речевая функция стала восстанавливаться, однако через 8 лет после начала заболевания при нейропсихологическом обследовании 19.09.91 г. перед лечением нашим способом у больного выявлялась умеренно выраженная эфферентная моторная афазия. Данные осмотра приведены в таблице, графа 2. Экспрессивная речь характеризовалась выраженными произносительными расстройствами в виде затруднения приступа к слову, частыми паузами (общая оценка - 2 балла, п. 1). Отраженная речь оказалась умеренно нарушенной (п. 2). Основные произносительные расстройства выявлялись при воспроизведении сложных слов, речевых и звуковых серий, предложений (общая оценка функции 2-1 балла, п. 3). При этом возникали звуковые замены (литеральные парафазии) (общая оценка - 2 балла, п. 4). При назывании нескольких предметов выявлялись произносительные расстройства (общая оценка - 1, п. 4). Понимание бытовой и обращенной речи было хорошим, нарушения мышления выявлялись только при понимании сложных логико-грамматических конструкций (общая оценка - 1 балл, п. 6). Нарушения письменной речи были выраженными (общая оценка 2-3 балла, п. 7.). Количественный буквенный анализ нарушен был вторично из-за произносительных расстройств (общая оценка - 2 балла, п. 8). Нарушения чтения были выраженными: больной читал отдельные буквы, простые слова и предложения, состоящие из 2-3 элементов (общая оценка - 2 балла, п. 9).

В качестве лечебного препарата применялся адиуретин - СД (водный раствор 1-дезамино-8-D-аргинин-вазопрессина 1: 10 000) производства СПОФА, Чехословакия, 4 капли адиуретина, содержащие 110-5 г активного вещества перед употреблением растворяли в 10 мл физиологического раствора хлорида натрия. По 2 капли полученного раствора больному вводили в каждую ноздрю 1 раз в день, (110-7 г в сутки). При осмотре через 6 дней лечения больной отмечал повышение общей работоспособности, улучшение настроения, уменьшение произносительных расстройств. Объективно улучшилась экспрессивная речь, уменьшилось затруднение приступа к слову при самостоятельном высказывании. Отмечалось улучшение и отраженной речи: больному стало удаваться повторение псевдослов, серий слов. Больной стал понимать и отдельные логико-грамматические конструкции (отношения, выраженные 2-мя предлогами, страдательным залогом). Однако письменная речь, чтение, номинативная функция оставались без изменений. При осмотре после 6-дневного перерыва описанная положительная динамика сохранялась. Для получения большего эффекта больному повторили введение ДДАВП по описанной схеме. После 6 дней приема больной отмечал дальнейшее улучшение экспрессивной речи, уменьшение произносительных затруднений. Нейропсихологическое обследование больного показало улучшение сложных форм повествовательной речи: больной мог составить простой рассказ и предложение по картинкам. Отмечалось дальнейшее улучшение отраженной речи: больному стало удаваться повторение простых и частично сложных предложений. Отмечалось дальнейшее улучшение понимания отдельных грамматических конструкций, улучшилось удержание словесного ряда на слух. В целях дальнейшего положительного воздействия на речь введение ДДАВП было повторно по вышеуказанной схеме. После 5 разовых курсов интерназального введения препарата по 6 дней каждый с общей курсовой дозой 310-6 г больной отмечал улучшение общего состояния, повышение речевой активности, настроения, облегчение общения с окружающими и родственниками. Проведено нейропсихологическое обследование показало по сравнению с исходным состоянием улучшение (см. в таблице, графа 3) экспрессивной речи (1 балл. п. 1), отраженной речи (1 балл, п. 2), уменьшение произносительных расстройств (1 балл, п. 3) и количества парафазий (1 балл, п. 4), улучшение называния (0 баллов, п. 5), понимания (0 баллов, п. 6), письма (2 балла, п. 7), фонематического анализа (1 балл, п. 8).

2. Больной К. , 56 лет, экономист, находился на амбулаторном лечении в городской поликлинике N 57 с диагнозом - последствия ишемического инсульта в бассейне левой средне-мозговой артерии, выраженная акустико-мнестическая афазия, легкий правосторонний гемипарез вследствие церебрального атеросклероза, гипертонической болезни, стеноза левой внутренней сонной артерии. При обращении жаловался на нарушение речи, слабость в правых конечностях.

Заболел остро 26.06.91 г. Связывает развитие инсульта с переутомлением и подъемом артериального давления до 200/110 мм рт.ст. Со слов больного у него внезапно возникла выраженная головная боль, потерял сознание, нарушилась речь. Был госпитализирован в гор. больницу, получил в остром периоде заболевания гипотензивные, вазоактивные, антикоагулянтные, улучшающие микроциркуляцию мозга препараты. Был выписан на амбулаторное лечение. Со слов больного через 5 месяцев от начала заболевания появилась возможность произносить простые слова. В последующем неоднократно получал курсы общепринятой для данного заболевания терапии, логопедическое лечение. Отмечал улучшение речи, однако функция оставалась значительно нарушенной, что затрудняло общение с окружающими. Обратился вновь 9.09.91., больному назначены гипотензивные препараты, улучшающие микроциркуляцию мозга, логотерапия. Через 1 месяц такого лечения больной отмечал улучшение общего состояния, речевая функция не изменялась.

Больной осмотрен по вышеприведенной схеме. Диагностирована выраженная акустико-мнестическая афазия. Результаты осмотра приведены в таблице, графа 4. Так, экспрессивная речь была значительно нарушена, часто малопонятна из-за большого количества вербальных замен (в таблице общая оценка функции 2-3 балла, п. 1), произносительные нарушения не выявлялись. Отраженная речь была нарушена неравномерно. Расстройства были только при повторении звуковых и речевых серий (общая оценка 2 балла, п. 5). Номинативная функция была нарушена значительно (общая оценка 2 балла, п. 5). Бытовую речь больной понимал хорошо, нарушения выявлялись лишь при понимании сложных грамматических конструкций (общая оценка 2 балла, п. 6). Письменная речь значительно пострадала: больному удавалось лишь письмо отдельных слов и списывание предложений (общая оценка 2 балла, п. 7). Фонематический анализ оказался значительно нарушенным (общая оценка 1-2 балла, п. 8). Чтение было значительно нарушено (общая оценка 2-3 балла, п. 9). Буквенная система пострадала вторично, значительно (общая оценка 2 балла), различение на слух звуков, слов не пострадало.

С 20.07.92 г. назначен курс ДДАПВ, 4 капли адиуретина-СД растворили в 10,0 мл. стерильного физиологического раствора. Затем по 2 капли полученного раствора вводили больному в каждую ноздрю 2 раза в день (210-7 г/сутки) в течении 6 дней с повторением такого введения через 3 дня перерыва в течение 1,5 месяцев. Таким образом, больной получил 6 одноразовых курсов ДДАПВ с общей курсовой дозой 0,710-5 г. Результаты лечения приведены в таблице, графа 5. После проведения терапии улучшилась экспрессивная речь, в том числе спонтанная, диалогическая и автоматизированная. Изменения отраженной речи оказались менее выраженными, вместе с тем больной лучше стал удерживать и воспроизводить серии гласных звуков, псевдослова. Значительно улучшилась номинативная функция: реже возникали парафазии при обозначении предметов и действий. Улучшилось понимание отдельных сложных грамматических конструкций, не выявлялось отчуждения смысла слов (на части лица). Письменная речь стала более полноценной: реже стали возникать параграфии при письме слов и предложений. Улучшились количественный буквенный анализ и чтение. Положительная динамика применения ДДАПВ у больного имела стойкий характер: катамнестическое наблюдение в течение 0,5 года показало сохранение достигнутых результатов. Побочных эффектов применения ДДАПВ вышеописанным способом не наблюдалось.

З. Больная М. . , 36 лет, инженер, обратилась 3.03.93 г. с жалобами на нарушение речи, неловкость в правой руке. Заболела остро 27.11.92 г. Внезапно нарушилась речь, появилась слабость в правых конечностях. С диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения по типу ишемии в бассейне левой средне-мозговой артерии от 27.11.92 г., акустико-гностическая афазия, легкий правосторонний гемипарез направлена в стационар. Курс восстановительного лечения в последующем получила в отделении реабилитации НИПНИ им. В.М. Бехтерева. После применения фармакотерапии, включающей вазоактивные препараты, антикоагулянты, антихолинэстеразные вещества, логотерапии, речевая функция улучшилась, однако умеренные нарушения сохранялись. В амбулаторных условиях был назначен ДДАПВ. Перед курсом лечения больная была обследована описанным выше способом. Данные обследования представлены в таблице, графа 6. Для получения необходимой концентрации 4 капли адиуретина - СД растворили предварительно в 10 мл стерильного физиологического раствора. По 4 капли р-ра полученной концентрации больной закапывали 1 раз в день (10-7 г) на протяжении 3-х дней. При осмотре отмечено улучшение настроения, общая активация. Речевая функция не изменилась. Для того чтобы не было привыкания к препарату, был сделан перерыв в течение 3-х дней, с повторением применения ДДАВП описанным способом. Через 1 месяц такого лечения (курсовая доза препарата составила 1,510-6 г), отмечалось сохранение общей и речевой активности, улучшение речи в целом и отдельных речевых функций. Результаты лечения приведены в таблице, графа 7. Улучшилась экспрессивная речь. Спонтанная речь стала более развернутая, уменьшилась речевая расторможенность. В диалоге не выявлялся аграмматизм согласования частей речи, кроме этого улучшились сложные виды устной речи: больная лучше составляла предложения и рассказы по сюжетным картинкам, при этом реже возникали вербальные замены. Исходно умеренно нарушенная отраженная речь улучшилась по большинству показателей: восстановилось воспроизведение сложных слов, серий слов, предложений, состоящих из нескольких слов. Отмечалось улучшение мышления: больная лучше понимала отдельные грамматические конструкции. Улучшилась и слухоречевая память. Письменная речь исходно пострадала умеренно. После лечения больная могла писать фразы с редкими параграфиями, реже пропускала буквы при самостоятельном письме. Чтение перед началом лечения ДДАПВ было нарушенным умеренно, после лечения улучшилось большинство показателей: больная без паралексий читала слоги, сложные слова, псевдослова. Таким образом, после проведенного курса лечения у больной с умеренной афазией повысилась как общая, так и речевая активность, улучшилась экспрессивная (диалогическая, сложные виды устной речи, отраженная), так и импрессивная речь (понимание, письмо, чтение),

Динамики буквенной системы, различения на слух у данных больных не было, в таблицу не внесены.

Таким способом лечение получили 44 постинсультных больных и 1 больной с черепно-мозговой травмой с синдромом афазии. Из них эфферентная моторная афазия выявлялась у 24 человек, афферентная моторная - у 8, акустико-мнестическая - у 7, акустико-гностическая - у 6. В группе было 34 мужчины, 11 женщин в возрасте от 25 до 72 лет. Давность заболевания до 6 месяцев была у 6 больных, от 6 месяцев до 1 года - 13, от 1 до 2 лет - у 5 больных, от 2 до 5 лет - у 16, более 5 лет - у 5. Диагноз инсульта подтвержден электроэнцефалографическим исследования у 16 больных, компьютерная томография головного мозга выполнена у 12 человек, ядерномагнитнорезонансная томография - у 1 больного. Положительный результат получен у всех больных. В том числе у больных с эфферентной моторной афазией значительно улучшились экспрессивная и отраженная речь, уменьшились произносительные расстройства и количество парафазий, улучшились называние, письмо, фонематический анализ, изменения буквенной системы были менее выражены. У больных с афферентной моторной афазией отмечалось значительное улучшение экспрессивной и отраженной речи, понимания, чтения, письма, называния, фонематического анализа. Произносительные расстройства изменились незначительно. У больных с акустико-гностической афазией выявлено значительное улучшение экспрессивной и повторной речи, называния, понимания, письма и чтения, уменьшение произносительных расстройств и количества парафазий. Количественный буквенный анализ изменился незначительно. У больных с акустико-мнестической афазией отмечалось значительное улучшение экспрессивной и отраженной речи, номинативная функции, понимания и письма, фонематического анализа и чтения.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет следующие преимущества:

1) эффективен при всех формах афазии (моторных и сенсорных), в то время как ни одним из известных способов достичь подобного эффекта не удается;

2) используемый для лечения препарат является уникальным, поскольку улучшает как экспрессивную (устную, называние), так и импрессивную (понимание, чтение, письмо);

3) эффективная даже при значительных сроках давности заболевания: вплоть до 10 и более лет, когда ни один из приведенных способов не действует;

4) улучшает речевые функции за короткий срок применения, в большинстве случаев не требует повторных курсов введения;

5) немаловажным достоинством предлагаемого способа является улучшение общего состояния, работоспособности больного, процессов обучения и памяти, что облегчает проведение логотерапии;

6) прост для применения, может быть использован как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Просмотров: 6920

Статья добавлена пользователем: Линда

добавить статью