Система Оценки Качества протезов предплечья


Система оценки качества протеза предплечья.

Эта процедура состоит из ряда практических испытаний (тестов), которые необходимо провести и вопросов, на которые необходимо ответить. Эти тесты и вопросы разбиты на группы и последовательно охватывают все аспекты, составляющие в совокупности цельную картину такого многогранного и сложного понятия, как качество протеза.
В приведенной ниже информации детально описывается порядок и методика проведения испытаний, которые должны быть произведены максимально точно и объективно, а так же даются возможные отклонения и причины их вызывающие. В большинстве случаев отрицательный результат свидетельствует о необходимости внесения корректив и переделок, но иногда в силу тех или иных объективных причин возможно вполне оправданное отклонение и отступление от стандартных параметров, приведенных здесь, и, помня об этом, надо подходить к анализу результатов творчески и не формально.
Для проведения испытаний (для тестирования) необходимо иметь под рукой следующие инструменты и оборудование:
1) Большие пружинные весы (динамометр) с макс. шкалой 25 кг и ценой деления 0,5 кг;
2) Малые пружинные весы (динамометр) с макс. шкалой 12 кг и ценой деления 0,1 кг;
3) Гониометр (угломер);
4) Линейку длиной 10 –15 см;
5) Мерную ленту;
6) Деревянный блок (брусок) следующих размеров: длина – 45 мм, ширина – 20 мм, толщина (высота) – 12 мм;
7) 3 переходника:
1. весы - кисть;
2. весы – крюк;
3. весы – хангер (вертлюг);
8) Петля (см. рис.1);
9) Анкета;
10) Чистый бланк испытаний;
11) Опросный лист для оценки качества протеза предплечья;
12) Ручка.

Соответствие предписанию
1) Соответствует ли изготовленный протез предписанию? Если это переделка, то учтены ли все замечания и рекомендации?

Размеры
2) Правильно ли выдержана длина протеза?

Терминальные устройства и лучезапястный сустав (ЛЗС)
3) Функционируют ли нормально терминальные устройства и ЛЗС?
4) Если используется косметическая оболочка:
i. отсутствие на ней механических повреждений,
ii. насколько хорошо подобран ее цвет,
iii. до конца ли она натянута на пальцы искусственной кисти?
5) Если использован удлинительный переходник для кисти или крюка, то используется ли косметическая прокладка, заполняющая свободное пространство между культеприемником и терминальной насадкой?

Локтевые шины
6) Нет ли ущемления мягких тканей локтевыми шинами, и не создают ли они какого-нибудь другого дискомфорта?

Манжета
7) Плотно ли прилегает манжета к плечу и не топорщится ли она при сгибании предплечья и при работе терминальным устройством?

Система подвески
8) Достаточно ли мала вспомогательная лямка под мышку здоровой руки для того, что бы удерживать кольцо системы подвески по форме «8» ниже 7-го шейного позвонка и чуть сдвинутой в противоположную от протеза сторону?
9) Достаточно ли комфортна вспомогательная лямка под мышку здоровой руки и насколько корректно она закрыта предохранительным чехлом?
10) Пролегает ли лямка натяжения троса по нижней половине лопатки, и остается ли она там для обеспечения достаточной выборки (экскурсии) троса?
11) Есть ли в системе подвески дополнительные лямки и насколько они необходимы?
12) Пролегает ли передняя лямка, обеспечивающая подвеску протеза, по дельто-пекторальной ложбинке?
13) Если используется система подвески с основной лямкой через всю грудь (основная альтернатива системе по форме «8», обеспечивающая больший комфорт пациентам, переносящим большие тяжести, благодаря более равномерному распределению нагрузки по большей площади), то комфортна ли она в целом и насколько правильно выкроено и расположено на теле пациента плечевое седло?


Система трос - боуден
14) Корректна ли длина адаптера крюк – трос, если наряду с активной кистью используется так же и крюк?
15) Нет ли резких перегибов троса и боудена?
16) Длина концов боудена: они должны быть достаточно длинными, что бы не допустить контакта движущегося троса с телом пациента и с поверхностью протеза (культеприемника), но не настолько длинными, что бы ограничивать функциональность протеза.
17) Длина средней части боудена (между ритейнером и кросс баром): она должна быть очень точно подобрана так, что бы при сгибании в локте не образовывались резкие перегибы, а при разгибании не было бы чрезмерного горба и выпячивания его.

Культеприемник
18) Достаточно ли комфортен культеприемник, особенно при продольном и поперечном нагружении протеза.
19) Отсутствие потертостей, ссадин, зон анемии и других признаков раздражения и дискомфорта на культе непосредственно после снятия протеза.

Общее исполнение
20) Как в целом выполнена вся работа.

Восприятие протеза пациентом
21) Может ли пациент продемонстрировать по возможности полное и эффективное пользование терминальными устройствами и лучезапястным шарниром?
22) Как сам пациент оценивает свой протез с точки зрения комфорта, функционирования и внешнего вида.


Методика, стандарты и техника проведения процедуры оценки качества.

Диапазон движения

Сравнивается диапазон движения культи без протеза и с протезом. Целью этих действий является выявление возможных причин ограничения подвижности культи со стороны протеза для их дальнейшего устранения. Что бы сэкономить время и силы рекомендуется провести все необходимые измерения сначала без протеза, а затем с протезом.

Ротация (пронация и супинация) культи (полный диапазон)

Во время проведения этой процедуры пациент должен согнуть руку в локте на 90о (см. рис. 2). Как указано в бланке испытаний, полный диапазон вращения культи с протезом должен быть не меньше половины полного диапазона вращения культи без протеза.

Невыполнение этого требования может быть обусловлено следующими причинами:
i. некорректная форма культеприемника;
ii. некорректные границы и края культеприемника;
iii. неадекватная длина гибких шин.
Если гибкие шины используются в случае короткой или культи с избытком мягких тканей, то может наблюдаться несоответствие этому стандарту даже, несмотря на качественный культеприемник, но и в этом случае надо приложить все усилия для достижения максимального диапазона. Для протезов с неспадающей гильзой на очень короткое предплечье ротация предплечья отсутствует.
Сгибание в локтевом суставе

Метод измерения показан на рис. 3. Разница величин углов полного сгибания с протезом и без должна быть не более 10о. Некорректные границы и края культеприемника или неправильное расположение жестких шин могут быть возможной причиной увеличения этой разницы. Для протезов с неспадающей гильзой на очень короткое предплечье максимальный угол сгиба локтевого сустава ограничен (в среднем на уровне 1050 – 1100). Наряду с некорректными границами и краями культеприемника некорректное освобождение для сухожилия бицепса плеча так же может сильно ограничивать величину сгибания для вышеуказанного типа протезов.

Открывание и закрытие терминальных устройств

Протез должен позволить пациенту полностью открывать или закрывать терминальное устройство (в зависимости от типа используемого устройства). И происходить это должно в трех положениях: при локте, согнутом на 90о, когда терминальное устройство находится на линии талии и у рта. Во-первых, экзаменатор должен сам открыть (закрыть) терминальное устройство, имитируя действия пациента, и замерить величину расхождения (схождения) браншей крюка или расстояние между большим и указательным пальцами кисти. После этого пациент надевает протез и, согнув локоть на 90о, несколько раз энергично приводит терминальное устройство в действие. Экзаменатор замеряет величину расхождения (схождения) браншей или пальцев кисти. Эти действия повторить, когда терминальное устройство находится на линии талии и у рта, как показано на рис. 4. Т.к. для протезов с неспадающей гильзой на очень короткое предплечье максимальный угол сгиба локтевого сустава ограничен (в среднем на уровне 1050 – 1100) измерение в положении «у рта» производят в положении максимально возможного сгибания. Что бы вычислить процентное соотношение реально достигаемого раскрыва по отношению к механическому максимуму необходимо разделить первую величину на вторую и умножить на 100%. Например: пациент раскрывает терминальное устройство на 65 мм, а механический максимум – 75 мм, следовательно, относительный раскрыв составляет 65/75*100% = 86,67%.
Если пациент не может достигнуть 100% раскрытия, это может быть обусловлено одной из следующих причин:
1) слишком длинный боуден;
2) неправильная система подвески или ее регулировка;
3) ограниченность в управляющих движениях у пациента.

Эффективность системы управления (КПД системы «трос–боуден»)

Для оценки эффективности системы управления (КПД системы «трос–боуден») необходимо сравнить величины сил, необходимых для приведения терминального устройства в действие, непосредственно на самом терминальном устройстве, т.е. на дистальном конце управляющего троса и на конце лямки натяжения, т.е. на проксимальном конце управляющего троса. Процентное соотношение этих двух сил покажет величину потерь в системе управления, т.е. эффективна ли она. Для начала необходимо сориентировать терминальное устройство в нормальное положение, т.е. ладонь кисти или пальцы крюка направлены медиально. Согнуть руку в локте на 90о и отсоединить трос от терминального устройства. Раскрыть терминальное устройство и поместить между пальцами испытательный брусок толщиной 12 мм. К терминальному устройству присоединить малые весы, используя переходник весы – кисть или весы – крюк и приложить силу, по направлению аналогичную действию троса, как показано на рис. 5.
Для терминального устройства с принудительным открыванием и пружинным схватом усилие на весах замеряют на момент, когда пальцы начнут расходиться, отпуская брусок.
Для терминального устройства с принудительным схватом и пружинным открыванием усилие на весах замеряют на момент, когда пальцы начнут сходиться, зажимая брусок.
Проводят два замера, а если показания разнятся значительно (больше 10 – 15 %), проводят еще 2 – 3 замера и берут среднее арифметическое значение от всех замеров. После замеров отсоединить переходник и весы и присоединить трос согласно штатному положению. Присоединить малые весы через переходник весы – хангер (вертлюг) к хангеру (вертлюгу), не отсоединяя натягивающей лямки, и приложить силу, по направлению аналогичную действию натягивающей лямки, как показано на рис. 6. Весы не должны вдавливаться в спину или отводиться от нее. Пациент должен стоять прямо с опущенным плечом и согнутым на 90о предплечьем.
Замеры для различных терминальных устройств проводятся аналогично согласно вышеописанным процедурам.
Что бы вычислить КПД системы «трос–боуден» необходимо разделить величину усилия на дистальном конце троса на величину усилия на проксимальном конце троса и умножить на 100%. Например: терминальное устройство раскрывается напрямую силой 65Н, а через систему управления – 75Н, следовательно, эффективность системы управления составляет 65/75*100% = 86,67%.
Эффективность системы управления должна составлять на менее 80%. Меньшая эффективность означает наличие большого трения в системе из-за:
1) неправильной локализации ритейнеров;
2) резких перегибов;
3) изношенного и распушенного троса;
4) чрезмерно большого усилия, требуемого для раскрытия терминального устройства.

Стабильность

Этот тест выявляет способность системы подвески удерживать протез на культе с минимальным люфтом и насколько комфортно пациенту находиться в протезе под большой нагрузкой.

Пациент стоит прям, «руки по швам». Насадить непосредственно на протез активный крюк или через адаптер для рабочих насадок пассивный крюк и при помощи петли прикрепить большие весы. Постепенно наращивая нагрузку довести ее до 25 кг, отслеживая ее величину по весам. Пациент, при этом, должен активно реагировать, а не стоять пассивно. Помощник должен замерить смещение протеза, используя в качестве ориентира мышелки или акромион, как показано на рис. 7. Если тестируется пациент с контрактурой локтевого сустава или с протезом с неспадающей гильзой на очень короткое предплечье, то необходимо позволить плечу разогнуться назад для обеспечения вертикального положения культи и протеза под нагрузкой.
Нагрузка 25 кг не должна создавать дискомфорт пациенту, смещение протеза не должно превышать 25 мм (12 мм для протезов с неспадающей гильзой на очень короткое предплечье) и все части протеза и системы подвески и контроля должны сохранять работоспособность и целостность.
При тестировании детей, подростков и миниатюрных женщин величина нагрузки должна быть уменьшена и составлять 1/3 от веса пациента.

После завершения всех вышеописанных тестов и обработки полученной информации необходимо обратиться к опросному листу оценки качества протеза предплечья для полного охвата всех аспектов, составляющих в совокупности цельную картину такого многогранного и сложного понятия, как качество протеза.


Комментарии к опросному листу для оценки качества протеза предплечья

Соответствие предписанию

1) Соответствует ли изготовленный протез предписанию? Если это переделка, то учтены ли все замечания и рекомендации?

Терминальные устройства, лучезапястный сустав, тип культеприемника и подвески должны соответствовать предписанию и быть обозначены в бланке заказа. В процессе производства протезист может счесть необходимым отклониться от этого предписания. В этом случае протезист должен получить согласие руководителя клиники (нач. мед. отдела, глав. врача). При выдаче изделия (во время проведения процедуры оценки качества (сокращенно ПОК)), все причины, приведшие к изменению первоначальной (предписанной) структуры протеза, должны быть особо выделены. Если же протез повторно проходит ПОК, то необходимо наличие первого опросного листа со всеми замечаниями, приведшими к отправке протеза на доработку, дабы убедиться, что все они учтены и исправлены.

Размеры

2) Правильно ли выдержана длина протеза?

Дистальная часть большинства терминальных устройств должна находиться на уровне кончика большого пальца сохранившейся конечности. Сравнение длины производится в положении стоя («руки по швам»), при максимально выпрямленном протезе. Если есть сомнения в корректности такого визуального метода, то можно прибегнуть к измерениям длин относительно каких-либо базовых точек (латеральный мыщелок, клювовидный отросток (акромион) и т.д.) и сравнению их с аналогичными на здоровой конечности. Перед этим необходимо убедиться, что протез полностью надет на культю и четко зафиксирован на ней.


Терминальные устройства и лучезапястный сустав (ЛЗС)

3) Функционируют ли нормально терминальные устройства и ЛЗС?

Убедиться в нормальной работе всех терминальных устройств и ЛЗС.
Если используется кисть типа 9541-9552 убедиться в том, что при ослабленном тросе пальцы сомкнуты полностью и кисть не открывается при приложении к ней внешней нагрузки, а так же, что правильно отрегулирована сила схвата.
Если используется ЛЗС типа АКК1-3 (Адаптер Кистевой Короткий 1-3 типоразмера) убедиться в легкости хода винта при завинчивании его в корпус АКК, а так же в возможности регулирования в достаточно широком диапазоне тугоподвижности. Если используются другие ЛЗС с постоянной тугоподвижностью, убедиться в правильной регулировке ее для данного пациента. Если используются замковые ЛЗС, убедиться в четкой работе механизма замка.


4) Если используется косметическая оболочка:
i. отсутствие на ней механических повреждений,
ii. насколько хорошо подобран ее цвет,
iii. до конца ли она натянута на пальцы искусственной кисти?

Если используются стандартные косметические оболочки, необходимо подобрать из них наиболее близкую по цвету и делать это необходимо при естественном солнечном освещении. Косметическая оболочка, предназначенная для активных кистей, может нарушить ее нормальную работу, если оболочка неправильно подобрана по размеру и/или не до конца натянута на пальцы искусственной кисти.


5) Если использован удлинительный переходник для кисти, то используется ли косметическая прокладка, заполняющая свободное пространство между культеприемником и терминальной насадкой?

Несмотря на то, что отсутствие косметической прокладки не влияет на функциональность протеза, ее отсутствие негативно сказывается на внешнем виде изделия, т.к. косметическая оболочка может проваливаться в незаполненную щель.


Локтевые шины

6) Нет ли ущемления мягких тканей локтевыми шинами, и не создают ли они какого-нибудь другого дискомфорта?

Попросить пациента полностью согнуть и разогнуть руку в локте. Локтевые шины должны плотно прилегать к руке, не ограничивать подвижность локтевого сустава и не создавать повышенного давления где-либо.


Манжета

7) Плотно ли прилегает манжета к плечу и не топорщится ли она при сгибании предплечья и при работе терминальным устройством?

Если манжета топорщится и не плотно прилегает к плечу, то она может создавать избыточное давление, а так же не обеспечивать стабильной точки реакции. Не правильное расположение осей жестких шин зачастую приводит к появлению выше указанных проблем.


Система подвески

8) Достаточно ли мала вспомогательная лямка под мышку здоровой руки для того, что бы удерживать кольцо системы подвески по форме «8» ниже 7-го шейного позвонка и чуть сдвинутой в противоположную от протеза сторону?

Очень важно избежать чрезмерного давления на чувствительную область в районе 7-го шейного позвонка. Если сместить точку пересечения всех лямок (кольцо) ближе к неампутированной стороне, то будет достигнуто следующее: вспомогательная лямка под мышку здоровой руки будет относительно мала и станет более стабильной, т.е. это позволит лучше удерживать кольцо в заданном положении (чуть ниже 7-го шейного позвонка). В то же время, лямка натяжения троса станет соответственно длиннее, что обеспечит большую свободу движения протезом.

9) Достаточно ли комфортна вспомогательная лямка под мышку здоровой руки и насколько корректно она закрыта предохранительным чехлом?

Для повышения комфорта при пользовании протезом и защиты вспомогательной лямки от загрязнения она закрывается предохранительным чехлом. Следует помнить, что положительное восприятие протеза тесно связано с удобством подвески.

10) Пролегает ли лямка натяжения троса по нижней половине лопатки, и остается ли она там для обеспечения достаточной выборки (экскурсии) троса?

Располагая лямку натяжения троса по возможности ниже, но без чрезмерной деформации рукавов одежды, по отношению к плечевому суставу, мы уменьшаем величину плечевого сгибания, необходимого для приведения терминального устройства в действие. Расположение лямки натяжения троса в области между серединой лопатки и ее нижней вершиной считается оптимальным.

11) Есть ли в системе подвески дополнительные лямки и насколько они необходимы?

Возможны случаи, когда, для удовлетворения специфических запросов пациента, необходимо модифицировать стандартную систему подвески. Но, надо подходить к этому осторожно и взвешено, что бы не перегрузить систему лишними «наворотами и примочками», способными отбить у пациента желание осваивать протез.

12) Пролегает ли передняя лямка, обеспечивающая подвеску протеза, по дельто-пекторальной ложбинке?

Углубление между дельтовидной и большой грудной мышцами образует естественную ложбинку, в которой может располагаться передняя лямка, обеспечивающая подвеску протеза. Если передняя лямка расположена слишком латерально от этой ложбинки, то протез может со временем сползать с плеча. Если же лямка идет слишком медиально, то это может ограничить свободу движения и создать определенный дискомфорт.

13) Если используется система подвески с основной лямкой через всю грудь (основная альтернатива системе по форме «8», обеспечивающая больший комфорт пациентам, переносящим большие тяжести, благодаря более равномерному распределению нагрузки по большей площади), то комфортна ли она в целом и насколько правильно выкроено и расположено на теле пациента плечевое седло?

Эта система подвески назначается пациентам поднимающим и переносящим большие тяжести, а так же тем из них, кто не может использовать подвеску по форме «8» из-за дискомфорта в области здоровой подмышечной ямы. Следовательно, плечевое седло должно быть достаточно большим, для равномерного распределения нагрузки и, в то же время, достаточно малым, что бы обеспечить хорошее прилегание к телу пациента.

Система трос – боуден

14) Корректна ли длина адаптера крюк – трос, если планируется использование крюка наряду с активной кистью?

Шариковая насадка которой оканчивается управляющий трос кисти должна находиться (будучи в крайне дистальном положении) проксимальнее края манжеты косметической оболочки активной кисти. Следовательно, розетка, которой оканчивается основной управляющий трос протеза, под эту шариковую насадку находится гораздо проксимальнее чем управляющий палец (рычаг) активного крюка. Поэтому для крюка используют удлинитель-переходник (см. рис. 8). Его длину подбирают таким образом, что бы не регулировать длину лямки натяжения троса при замене кисти на крюк. Кстати, по желанию пациента и при наличии соответствующего финансового ресурса, можно в разрыв этого удлинителя-переходника ввести электрический изолятор, позволяющий разорвать электрическую цепь «крюк-удлинитель-трос-пациент» для более безопасной работы пациента под напряжением. Внимание!!! Наличие изолятора не освобождает пациента от неукоснительного соблюдения правил электробезопасности.

15) Нет ли резких перегибов троса и боудена?

Необходимо убедиться в отсутствии на видимых участках троса узлов, петель, изломов и изношенных областей. Особенно важно убедиться в правильном расположении ритейнеров, что бы не было сильных перегибов троса при выходе из боудена или из кисти, т.к. это приведет к повышенному трению и быстрому износу троса.

16) Длина концов боудена: они должны быть достаточно длинными, что бы не допустить контакта движущегося троса с телом пациента и с поверхностью протеза (культеприемника), но не настолько длинными, что бы ограничивать функциональность протеза.

Некорректная длина концов боудена может стать причиной повышенного трения, что создаст неудобство пациенту, уменьшит эффективность системы управления и подвески и приведет к повреждению несущей гильзы предплечья. Чрезмерно длинный дистальный конец может ограничить функциональность терминальных насадок, а проксимальный – к соответственному укорочению лямки натяжения троса и, следовательно, врезанию троса и вертлюга в тело пациента.

17) Длина средней части боудена (между ритейнером и кросс баром): она должна быть очень точно подобрана так, что бы при сгибании в локте не образовывались резкие перегибы, а при разгибании не было бы чрезмерного горба и выпячивания его.

Попросите пациента согнуть и разогнуть ампутированную конечность в локтевом суставе. Трос и боуден не должны защемлять мягкие ткани и ограничивать движение. С другой стороны они не должны быть слишком длинными, что бы не выглядеть неаккуратно и не торчать под одеждой.

Культеприемник

18) Достаточно ли комфортен культеприемник, особенно при продольном и поперечном нагружении протеза.

Попросите пациента зафиксировать культю в протезе и попытайтесь сместить протез с культи, нагружая его продольно и поперечно. Области культи, где у пациента в ходе этого возник дискомфорт, должны быть внимательно обследованы после снятия протеза.

19) Отсутствие потертостей, ссадин, зон анемии и других признаков раздражения и дискомфорта на культи непосредственно после снятия протеза.

Обследуйте культю после нагрузки (см. п. 18) на предмет наличия областей избыточного давления, потертостей и ссадин. Покраснение культи свидетельствует о наличии давления в соответствующих областях. Если покраснение проходит в течении нескольких минут и пациент не испытывает неудобства там, то можно считать, что давление терпимо и устранять его нет необходимости. Если пациент использует чехол на культю, то отпечатки рисунка ткани могут так же указывать на распределение давления на поверхности культи. В любом случае необходимо иметь в виду самим и объяснить это пациенту, что полностью избежать давления по всей культе не возможно – надо же куда-нибудь опираться и противостоять внешним нагрузкам. Весь вопрос в расположении этих зон и в величине давления в них.

Общее исполнение

20) Как в целом выполнена вся работа.

Обратите внимание на отсутствие узлов, перекруток, некачественной строчки и изношенных областей на системе подвески. Осмотрите культеприемник на предмет некачественной пропитки смолой, торчащих винтов и шурупов, нерасклепанных заклепок и хольнитенов и грубо обработанных, шероховатых и острых кромок и краев.

Восприятие протеза пациентом

21) Может ли пациент продемонстрировать по возможности полное и эффективное пользование терминальными устройствами и лучезапястным шарниром?

Первичным пациентам, получающим протез впервые и не освоившим его, трудно будет объективно оценить и максимально полно продемонстрировать все возможности протеза. И все же они должны попытаться продемонстрировать элементарные навыки пользованием протезом. Более опытные пациенты должны быть в состоянии отпозиционировать терминальные насадки, провести замену их, а так же поднимать, захватывать и удерживать различные по форме и весу объекты. Они так же должны смочь пользоваться переключателями величины подвижности и силы схвата на терминальных устройствах.

22) Как сам пациент оценивает свой протез с точки зрения комфорта, функционирования и внешнего вида.

Попросите пациента максимально откровенно, полно, без обиняков и расшаркивания дать свою субъективную оценку протезу. По окончании его слов еще раз заострите его внимание на протез с точки зрения комфорта, функционирования и внешнего вида.

Саркисян Армен Микаелович.
cptm-ortho@zebra.ru или моб. тел.: +7 926 14 15 17 6 с 9-00 до 21-00 по Москве.
Картинки вставить не получается, поэтому пришлите, пожалуйста, по этому адресу запрос и мы Вам вышлем этот же текст со всеми кратинками.
Просмотров: 4321

Статья добавлена пользователем: Михалыч

добавить статью