Система оценки качества протеза голени


Комментарии и пояснения к опросному листу для оценки качества протеза голени


1) Соответствует ли изготовленный протез предписанию. Если это переделка, то учтены ли все замечания и рекомендации.

Тип стопы, ее соединение с культеприемной гильзой, тип самой культеприемной гильзы и система подвески должны соответствовать предписанию. В процессе производства протезист может счесть необходимым отклониться от этого предписания. В этом случае протезист должен получить согласие руководителя клиники (нач. мед. отдела, глав. врача). При выдаче изделия (во время проведения процедуры оценки качества (сокращенно ПОК)), все причины, приведшие к изменению первоначальной (предписанной) структуры протеза, должны быть особо выделены. Если же протез повторно проходит ПОК, то необходимо наличие первого опросного листа со всеми замечаниями, приведшими к отправке протеза на доработку, дабы убедиться, что все они учтены и исправлены.

2) Легко ли пациент надевает и снимает протез.
В большинстве случаев, причиной проблем при надевании протеза является культеприемник, а именно его недостаточные: объем (периметр), медиолатеральный диаметр и (наименее частое) переднезадний диаметр. Иногда причина до банальности проста: пациент не освоил правильную технику надевания протеза. Если протез изготовлен по типу PTB-SC (Patellar-tendon-bearing SupraCondylar – см. рис.) т.е. с т.н. глубокой посадкой (опора идет на собственную связку надколенника) и подвеской с захватом над мыщелками бедренной кости, проблема может быть связанна с острыми кромками медиальной и латеральной стенок, которые, при данной системе подвески (креплении), слегка сходятся вовнутрь.


В положении «стоя»

Для пунктов 3, 4, 5 и 6 пациент должен стоять естественно, не напрягаясь, и удобно, равномерно распределив свой вес на обе конечности (расстояние между каблуками обуви 10-15 см). Все примерки, центровки и ПОК желательно проводить с новой парой обуви.

3) Удобно ли пациенту просто стоять на протезе (расстояние между каблуками обуви 10-15 см.)

Спросите у пациента, удобно ли ему стоять. Если он испытывает дискомфорт, то убедитесь в том, что протез надет правильно. Если протез надет правильно, а дискомфорт имеет место быть, то необходимо выяснить области дискомфорта. Если пациент в состоянии находиться в протезе, несмотря на неудобства, то желательно продолжить примерку для более детального уточнения причин, вызывающих эти неудобства, а так же для выяснения других возможных недостатков.

Пациент, примеряющий протез типа PTB (опора идет на собственную связку надколенника) впервые, должен быть проинформирован об основных зонах нагружения культи и о необходимости привыкания к повышенному давлению в этих местах, однако
величина этого давления не должна быть чрезмерной.

4) Качество центровки в саггитальной плоскости – т.е. отсутствие у пациента ощущения, что его колено находится в полусогнутом или, наоборот, в чрезмерно разогнутом положении.

Основные части каблука и подошвы обуви должны плотно контактировать с полом, а пациент, при этом, должен обеспечивать стабильность (устойчивость) и комфорт в области коленного сустава минимумом мышечных усилий. Для протеза типа PTB (опора идет на собственную связку надколенника) центровка должна обеспечивать легкую флексию (сгибание) коленного сустава, но при этом пациент должен легко контролировать коленный сустав, а так же не ощущать его в чрезмерно разогнутом положении. В этом протезист должен убедиться как собственноручно, так и опрашивая пациента.

5) Качество центровки во фронтальной плоскости – стопа должна лежать на полу всей плоскостью, и при этом пациент не должен испытывать чрезмерного давления по латеральному и медиальному краю протеза – см. рис.
Внимательно осмотреть обувь, и убедиться, что как медиальная, так и латеральная стороны подошвы плотно контактируют с полом. Обследовать медиальную и латеральную границы культеприемника на наличие неплотного прилегания стенок гильзы к культе. Если обувь новая или изношена равномерно, то зазоры могут быть обусловлены тем, что протез надет неправильно и/или его неправильной центровкой.

6) Длина протеза.

Протез должен обеспечивать ампутированной конечности длину, одинаковую со здоровой, если не предписано иное. Одним из индикаторов правильной длины протеза может служить горизонтальное положение костей таза. Ориентирами, при этом, могут служить:
а) подвздошные гребни,
б) передне-верхние подвздошные ости,
в) задне-верхние подвздошные ости.
В качестве инструмента рекомендуется использовать специальный ватерпас (водяной уровень). Если протез слишком короток, то может наблюдаться С-образное искривление позвоночника, с выпуклостью, направленной в сторону укороченной конечности. При наличии сколиотических деформаций позвоночника необходимо выяснить их происхождение: они могут быть как результат ношения предыдущего протеза либо примерки настоящего.
Но эти методы могут не сработать, если у пациента есть деформации тазовых костей или если пациент компенсаторно сгибает здоровую ногу в коленном суставе. Причинами очевидного расхождения длины конечностей могут быть:
а) чрезмерное подошвенное или тыльное сгибание стопы,
б) слишком глубокое проваливание либо, наоборот, неполная посадка культи в культеприемник по причине некорректно отмоделированного культеприемника или неправильно надетого протеза,
в) некорректная длина самого протеза.

7) Минимум поршневого движения при поднятии ноги в протезе.

Одним из способов измерения величины поршневого движения культи в протезе является следующий: протезист фиксирует палец на культе по границе культеприемника и просит пациента приподнять протез, не сгибая ногу в коленном суставе (только за счет таза). Протез должен опускаться не более чем на 5-6 мм. Причинами чрезмерного поршневого движения могут быть:
а) неправильное расположение клемм крепящих манжетку в виде петли вокруг бедра (уздечку) подвески – см. рис.,
б) неправильная подгонка (по контуру мыщелков бедра) шин гильзы на бедро,
в) чрезмерно проксимальное расположение фиксирующих клиньев,
г) неправильное моделирование (по контуру мыщелков бедра) латеральной и медиальной стенок (если протез типа PTB-SC) или слишком широкий культеприемник.

8) Адекватная ли высота передней, латеральной и медиальной стенок протеза.

Адекватная высота стенок протеза обеспечивает удобство и стабильность. Граница передней стенки протеза типа PTB располагается на уровне середины надколенника, а в протезе типа PTB SC/SP (SupraCondylar / SupraPatellar – с захватом всей коленной чашечки – см. рис.) – непосредственно над верхним краем надколенника. Если в качестве подвески используется манжетка на бедро, то лат. и мед. стенки протеза должны закрывать надмыщелки бедра. В протезах типа PTB SC или PTB SC/SP боковые стенки должны полностью захватывать мыщелки и подниматься еще немного проксимальнее.

9) Есть ли плотное прилегание латеральной и медиальной стенок протеза к надмыщелкам бедренной кости, а если протез с захватом мыщелков то и к ним.

Как упоминалось выше, боковые стенки должны плотно прилегать к надмыщелкам и мыщелкам для обеспечения устойчивости протеза и его качественной подвески.


Гильза на бедро
10) Совпадение контуров шинок на бедро с контурами самого бедра.

Шинки должны, по возможности, плотнее облегать бедро пациента, не причиняя ему боли и дискомфорта. Это обеспечит хорошую подвеску, большую устойчивость и стабильность.

11) Находится ли расстояние от шарниров до надмыщелков бедренной кости в пределах 3-6 мм.

Расстояние более 6 мм считается нецелесообразным и чрезмерно увеличивает габариты протеза и создает проблемы с одеждой, а слишком плотный контакт может стать причиной потертостей и наминов.

12) Плотно ли сидит гильза на бедре и наличие достаточного диапазона регулировки объема самой гильзы бедра.

Гильза на бедро должна плотно контактировать с областями непосредственно над коленной чашечкой и над мыщелками бедра для обеспечения надежного крепления протеза. Осмотреть верхнюю и нижнюю границы гильзы и обратить внимание на отсутствие зазоров между ней и мягкими тканями бедра. Недопустимы чрезмерное стягивание мягких тканей, а так же образование валиков, могущих возникнуть из-за:
а) тучности пациента,
б) неудачного кроя или расположения гильзы,
в) чрезмерного стягивания мягких тканей,
а так же как наследие от предыдущего протеза.

13) Соответствуют ли размеры и конструкция гильзы выполняемой функции.

Применение гильзы на бедро может быть обусловлено следующими причинами: необходимостью частичной разгрузки культи голени в фазе опоры и/или необходимостью стабилизировать коленный сустав или весь протез (например: в случае очень короткой культи). Проксимальная граница гильзы на бедро, предназначенная для частичной разгрузки культи, должна быть на 5 см ниже промежности. Гильза, используемая для полной разгрузки культи голени, должна доходить до бугристости седалищной кости, обеспечивая опору для нее, и иметь соответствующее усиление в этой (в задней) области. В последнем случае, достойной альтернативой шинно-кожаной гильзе на бедро может служить т.н. опорная коронка (кольцо) из слоистого пластика (ламината), представляющая собой верхнюю часть культеприемника протеза бедра. Возможно, этой теме будет посвящена отдельная статья в ближайших номерах «Вестника».
Если гильза предназначена для обеспечения передне-задней и/или медио-латеральной стабильности, то высота ее, обычно, составляет 16-18 см от оси коленного сустава. Этот тип гильзы менее травматичен по сравнению с первым т.к. не оказывает такого большого давления на весь объем мягких тканей, нагружая лишь некоторые области бедра.
Все протезы с гильзами на бедро должны быть оснащены дополнительной шнуровкой, состоящей из 3-5 полных витков, соединяющей задние части культеприемной гильзы и гильзы на бедро. Эта шнуровка регулируется таким образом, что бы во время ходьбы шинки слегка не доходили до своего крайнего положения при разгибании. Это позволяет полностью устранить характерный металлический стук и предотвратить повреждение шин в момент переднего толчка протезом.


В положении «сидя».

14) Удобно ли пациенту сидеть и нет ли ущемления мягких тканей в подколенной области при угле сгибания голени до 90 град.

Протез должен позволять пациенту с комфортом сидеть на обычном стуле при угле сгибания коленного сустава 90 градусов. Стремление добиться большего угла сгибания приветствуется, но не всегда возможно, особенно, если эти протез типа PTB без гильзы на бедро.
Спросите пациента, испытывает ли он дискомфорт в области подколенной ямки. Рекомендуется тщательно обследовать эту область и убедиться в отсутствии зажимов мягких тканей между задней стенкой и нижней границей манжеты или гильзы на бедро.
Дискомфорт во время сидения может быть обусловлен следующими причинами:
а) некорректно отмоделированными каналами для сухожилий двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышц бедра,
б) чрезмерно высокая задняя стенка культеприемника или слишком низкая задняя стенка гильзы на бедро,
в) чрезмерное смещение вперед или дистально точек крепления манжеты, обеспечивающей крепление протеза,
г) чрезмерное смещение вперед или дистально осей шинок гильзы на бедро,
д) некорректно отмоделированные области боковых стенок, обеспечивающих крепление (подвеску) протеза.

При ходьбе

15) Равномерная и симметричная походка.

В общем говоря, отклонения от нормальной походки у пациентов с ампутацией голени немногочисленны и менее критичны чем для пациентов с ампутацией бедра. Но требования к качеству походки для пациентов с ампутацией голени должны быть выше и протезист обязан достичь максимального приближения походки к идеальной. При оценке походки пациента наблюдают спереди, сзади и сбоку. Особое внимание при этом уделяют поведению стопы и коленного сустава в момент переднего толчка, полной опоры (когда пациент опирается только на протез) и заднего толчка.
Если пациент с протезом голени типа PTB демонстрирует походку, напоминающую ходьбу на протезе бедра, т.е. в момент переднего толчка колено максимально выпрямлено и не сгибается вплоть до момента заднего толчка, то это может указывать на:
а) плохо отцентрованный (юстированный) протез,
б) ненадлежащим образом функционирующую стопу,
в) болезненную культю
либо это привычка, оставшаяся от предыдущего протеза.
У пациента с протезом голени типа PTB и манжетой в качестве крепления в момент полной опоры может наблюдаться небольшое смещение проксимальной части протеза наружу (латеральный сдвиг). Если это смещение минимально и не влияет на качество и комфорт ходьбы, то им можно пренебречь.

16) Мин. поршневого движения при ходьбе на протезе.

Сделайте отметку на предохранительном чехле по границе задней стенки протеза и, используя ее, попытайтесь определить величину поршневого движения культи при ходьбе. Если она больше 6 мм, то необходимо обратить внимание на систему крепления и качество посадки в протез.

17) Подъем и спуск по склону и лестницам.

В первую очередь необходимо обеспечить безопасность пациента при проведении соответствующих испытаний, особенно, если это первичный или пожилой пациент. Критериями оценки здесь могут служить метод и скорость выполнения упражнений, а так же стабильность коленного сустава. Необходимо принять во внимание длину культи, возраст и общее состояние пациента.

18) Удобство культеприемника и подвески.

В процессе и по завершении процедуры оценки качества ходьбы спросите пациента об удобстве культеприемника и подвески. При наличии жалоб попытайтесь уточнить характер и место дискомфорта, а так же в какой момент цикла шага это происходит. Зачастую пациент не в состоянии четко определить область чрезмерного давления, поэтому обследуйте культю ориентируясь на отпечатки структуры предохранительного чехла и области анемии (побледнения) или, наоборот, чрезмерного покраснения на коже культи.

19) Может ли пациент приседать.

За этим вопросом, в общем-то говоря, кроется следующее: позволяет ли протез пациенту сгибать ногу больше чем на 90 градусов. Такое сгибание происходит при глубоком приседании и при вставании на колени. Попросите пациента встать на колени. Если пациент первичный, то возможно, ему будет трудно это сделать; в этом случае предложите ему просто сесть или присесть так что бы коленный сустав был бы согнут на угол больший чем 90 градусов. При этом проверьте нет ли ущемления сзади мягких тканей и выясните у пациента не испытывает ли он какого-либо дискомфорта в области протеза и/или гильзы на бедро. Пациент должен быть в состоянии находиться некоторое время в такой позиции, прикладывая минимум усилий для удержания корпуса в прямом положении и не испытывая заметных усилий, направленных на опрокидывание его вперед, со стороны протеза (ов).

20) Функционирует ли нормально протез и все его составляющие.

Если протез издает какие либо звуки, необходимо выявить их источник. Чаще всего таковыми являются соединение в голеностопном шарнире и коленные шарниры шин на бедро. Иногда может возникать свист от засасываемого или выталкиваемого воздуха. Это может быть обусловлено поршневым движением культи в протезе вследствие некачественного крепления (подвески) протеза, плохой подгонки культепиемника или не конгруэнтности (неидентичности) форм жесткой гильзы и мягкого вкладыша.

21) Соответствуют ли размер, цвет и внешние контуры протеза сохранившейся конечности (при парной ампутации – друг другу).

Осмотрите протез со всех сторон, а так же выясните мнение пациента на этот счет.
22) Как оценивает свой протез сам пациент.

Выясните мнение пациента на этот счет, дабы убедиться, что ни один нюанс не остался незамеченным.

После снятия протеза

23) Наличие потертостей, ссадин, зон анемии и чрезмерного потоотделения.

К тому моменту, когда ПОК достигнет этого пункта, любые изменения на коже и/или области повышенного потоотделения, обусловленные данным протезом станут очевидными. Необходимо различать такие изменения и новообразования от уже имеющихся. На области покраснения, которые нивелируются (проходят) в течении 10 минут, не стоит обращать внимания, если там нет боли, дискомфорта или это не область пониженной чувствительности. Если протез с захватом над мыщелками подогнан правильно, то непосредственно над ними должно наблюдаться небольшое покраснение, обычно быстро проходящее. Необходимо уделить пристальное внимание тем областям, на неудобство в которых пациент жаловался в течение данной процедуры оценки качества. Такого же внимания требует область культи, контактирующая с задней границей культеприемника.

24) Находятся ли зоны опоры в соответствующих областях.

Обследуйте культю на предмет соответствия имеющихся областей нагружения, отмеченных небольшим покраснением или отчетливым оттиском вязанной фактуры предохранительного чехла, областям, предназначенным этому, а именно: собственную связку надколенника и области непосредственной близости к ней, медиальный скат большеберцовой кости, латерально-дистальная и задне-проксимальная части культи. Определить степень полноконтактности гильзы можно по величине деформации 1-2 небольших шариков пластилина, которые рекомендуется закрепить на дистальный конец предохранительного чехла.

25) Необходимо еще раз убедиться в правильной высоте задней стенки протеза.

Высокая задняя стенка протеза уменьшает риск образования мышечных валиков, создает значительную силу, направленную вперед и обеспечивающую комфортную опору в области собственной связки надколенника и позволяет равномернее распределять нагрузку на заднюю область культи. При наличии гильзы на бедро, высота задней стенки протеза может быть снижена, но в любом случае, она не должна быть ниже уровня выемки под коленной чашечкой. Желание пациента комфортно сидеть, приседать и вставать на колени накладывают серьезные ограничения на ее высоту.

26) Если используются пояс и уздечка для подвески протеза – достаточен ли у них диапазон регулировок.

27) Как в целом выполнена вся работа.

Еще раз проверьте усилия затяжки винтов и наличие герметика там, где это необходимо. Кожаные детали должны быть чистыми, предохранители на шарнирах шин должны надежно защищать одежду от зажевывания. Поверхность протеза не должна иметь царапин и вмятин, а литьевая смола должна быть распределена равномерно и без воздушных пузырей и раковин.

С уважением, Армен Микаелович и Михаил Станиславович.
P.S.К сожалению картинки не скопировались. Можем переслать по эл. почте полную версию с картинками. По всем вопросам обращайтесь по E-mail: cptm-ortho@zebra.ru или тел: 8-926 141-51-76 (с 9-00 до 21-00 по Москве)
Полную версию с картинками также можно посмотреть по ссылке:
http://dale.cwx.ru/index.php?n=Rehabilitation.OcenkaProtezaGoleni




brigada510@yandex.ru
Просмотров: 7400

Статья добавлена пользователем: Михалыч

добавить статью